신 정부의 보건의료 개혁 과제

공청회

■일 시: 2003년 1월 27일(월) 오후 2-4시

■장 소: 국가인권위원회 11층 배움터2

■주 최: 건강연대

--- 토론회 순서 ---

-- 주제발표 --

1. 공공보건의료 및 건강보험 보장성 확보 과제

- 건강연대 조홍준 정책위원장

2. 의료소비자 보호와 의료분쟁조정법

- 경실련 신현호 변호사

-- 토론 --

강광파 - 소비자문제를연구하는시민의모임

문혜진 - 참여연대 사회인권팀장

박신희 - 전국농민회총연맹 농민복지기획단 정책팀장

박혜경 - 건강사회를위한약사회 부회장

양건모 - 민주노총 보건의료산업노조 의료개혁위원장

<자료집 목차>

1. 새정부의 보건의료 공약에 대한 검토와 제안................... 4

2. 의료소비자 보호와 의료분쟁조정법 .................................. 18

3. 농민건강부분 정책요구안 .................................................. 29

4. 의약분업 정책과제 ............................................................. 40

5. 국민건강권 확보를 위한공공의료강화와 보건의료개혁과제 ........... 45

*별첨 :올바른 보건의료 개혁을 위한 <건강연대>의 제안

주제발표 1

새정부의 보건의료 공약에 대한 검토와 제안

- 공공의료 강화와 의료보장 개혁을 중심으로

조홍준(건강연대 정책위원장)

1. 공공보건의료 강화

1) 우리 나라 공공보건의료체계의 현실과 문제점

가. 공공의료 강화가 필요한 이유

○ 국민 건강에 대한 최소한도의 국가의 역할 담당

- 저소득층 등 사회적 약자의 최소한의 건강 보장

- 모든 국민에 대한 필수적, 응급 서비스 제공

○ 국가보건의료체계의 효과적인 통합과 조정 기능 수행

- 일반적으로 민간부문이 더 효율적이라고 생각하지만, 이를 국가, 지역주민, 혹은 지역사회 등 거시적 관점으로 접근하면 결과가 달라질 수 있음.

- 보건의료체계의 효과와 효율성을 극대화하기 위해서는 이에 대한 조정이 필요하며, 이를 위해서는 공공부문이 □어느 수준□ 이상이 되어야 함.

○ 국민에 대한 보장성 확대에 유리

- 국민건강 보장을 위해서는 급성질환 위주의 치료서비스만으로는 부족함. 고혈압, 당뇨, 암 등의 만성퇴행성질환의 관리를 위해서는 예방과 건강증진이 필수적이며, 이들 서비스 제공을 위해서는 공공의료기관이 필요함.

○ 공공과 민간의 역할 분담

<표 1> 서비스의 종류에 따른 공공부문과 민간부문의 역할 분담

구분	사업의 종류	공공부문의 주된 역할
공공 위주	지역 정신보건, 지역사회 건강증진, 만성질환 관리	직접 공급(혹은 재정 조달)
공공/민간	가족계획, 모자보건, 영유아관리, 방문보건, 노인에 대한 수발(개호)	재정 조달
민간 위주	급성기 일차 진료, 개인 건강증진	정보제공, 규제, 유인 등

<자료> 김창엽, 2001년 한국보건행정학회 추계학술대회 연제집, 2001

나. 우리 나라 공공보건의료체계의 현황

○ 전체 의료기관 중 공공보건의료기관의 비율이 매우 낮음

- 2000년 공공부문의 비중은 병상수 기준으로 11.8%, 의료기관수로 6.7%로 OECD 국가 중 가장 낮은 수준으로 민간부문의 비중이 높은 나라인 미국 33%, 일본 36%의 1/3에 불과함.

<표 2> OECD 각국의 병상수로 본 민간의료비율

국가명	전체병상수	민간병상수	비율(%)	기준연도
미국	1,061,688	709,006	66.8	1996
영국	249,480	10,582	4.2	1998
독일	769,294	396,399	51.5	1997
일본	2,082,572	1,336,796	64.2	1998
카나다	141,527	941	0.6	1997
프랑스	498,929	175,831	35.2	1998
이탈리아	334,613	71,693	21.4	1997
호주	153,509	86,993	56.8	1997
한국	226,756	191,712	84.5	1999

<자료> 건강권 실현을 위한 보건의료단체연합. 2002 지방자치선거와 보건의료. 2002

- 1차의료기관에서는 민간의료기관의 집중도가 더 심각하여 공공부문은 전체의 8.0%에 불과함.

<표 3> 1차의료기관의 공공/민간비(2001년 기준)

	기관수	비율(%)
공공부문 1차 기관	3,401	8.0%
보건소	242	0.6
보건지소	1,267	3.0
보건진료소	1,892	4.4
민간부문 1차 기관	39,153	92.0
의원	20,819	48.9
치과의원	10,556	24.8
한의원	7,499	17.6
부속의원	169	0.4
조산소	110	0.3
계	42,554	100.0

<자료> 보건복지부, 2001 보건복지통계연보, 2002

○ 이런 취약점에도 불구하고, 전국에 약 3,500여개의 다양한 공공의료기관이 분포하고 있음(표 4). 각 시·군·구에는 보건소가 1개씩 설치되어 있으며, 농촌지역에는 읍·면 당 1개소의 보건지소가 설치되는 등 전국적인 조직을 가지고 있음.

○ 2000년 □공공보건의료에관한법률□이 제정되어 공공의료기관의 역할, 활동 등을 규정하였고, 1995년 보건소법을 □지역의료법□으로 개정하여 지역단위의 보건활동을 규정하는 등 법적인 뒷받침은 되어 있음.

<표 > 공공보건의료기관 일람

지역	목적	관할부서	구분	종류	설치근거
		교육부	특수법인(1)	서울대학교병원	서울대학교병원설치법
		교육부	특수법인(7)	부산대학교병원 외 6	국립대학교병원설치법
	일반병원	보건복지부	국립병원(1)	국립의료원	보건복지부 직제
		보건복지부	특수법인(1)	건강보험공단 일산병원	건강보험법
		보건복지부	특수법인(6)	서울적십자병원 외 5	대한적십자조직법
	암병원	과기처	특수법인(1)	원자력병원	원자력연구소법
		보건복지부	국립병원(1)	국립암센터	국립암센터법
	정신병원	보건복지부	국립병원(5)	서울정신, 춘천정신, 공주정신, 나주정신, 부곡정신	보건복지부 직제
중앙		법무부	국립병원(1)	국립감호정신병원	법무부 직제
(전국)	결핵병원	보건복지부	국립병원(2)	목포결핵, 마산결핵	보건복지부 직제
	나병원	보건복지부	국립병원(1)	소록도	보건복지부 직제
	재활병원	보건복지부	국립병원(1)	국립재활원	보건복지부 직제
	산재병원	노동부	특수법인(9)	산재의료관리원 중앙병원 외 9	산업재해보상보험법
	특수대상자	행정자치부	국립병원(1)	경찰병원	경찰청 직제
	를 위한	보훈처	특수법인(5)	서울보훈병원 외 4	한국보훈복지공단법
	일반병원	국방부	국립병원(19)	수도통합병원 외 18	국방부 직제
	시험시설	보건복지부	정부조직(1)	국립보건원	국립보건원설치법
	사업기관	보건복지부	특수법인(3)	한국건강관리협회, 결핵협회, 나관리협회,
	검역	보건복지부	정부조직(13)	국립인천공항검역소 외 12	보건복지부 직제
	일반병원	광역자치단체	지방공사(33)	강남병원 외 32	지방공기업법
광역	정신병원	광역자치단체	시도립병원(12)	서울시립은평, 대전시립정신, 경기도립정신, 백암정신, 용인정신, 축령정신, 소양정신, 부산시립정신요양, 광양치매요양, 경남도립정신요양	시도 조례
	전염병원	광역자치단체	시도립병원(1)	서울서대문	시도 조례
	아동병원	광역자치단체	시도립병원(1)	서울아동	시도 조례
	시험시설	광역자치단체	시도조직(16)	서울시 보건환경연구원 외 15	시도 조례
	보건의료원	기초자치단체	군(13)	□병원화 보건소□	지역보건법
기초	보건소	기초자치단체	시군구(229)	시·군·구 당 1개소	지역보건법
	보건지소	기초자치단체	시군구(1,271)	읍·면 당 원칙적으로 개소	농어촌 보건의료등을 위한 특별조치법
	보건진료소	기초자치단체	시군구(1,912)	오벽지	농어촌 보건의료등을 위한 특별조치법

다. 우리 나라 공공보건의료체계의 문제점

○ 공공의료의 비중과 역량 취약

- 공공의료가 매우 취약해서 사회취약계층에 대한 필수적 서비스 제공도 제대로 이루어지지 못하고 있을 뿐만 아니라 국가가 여러 보건의료정책을 수행하는데 있어 정책집행의 직접적인 수단을 가지지 못하고 있음. 민간의료기관으로 하여금 국가 보건의료정책을 수행하게 하기 위해서는 경제적 유인등 비용이 많이 드는 정책수단을 사용해야 하며, 때로는 정책 자체를 집행되지 못하는 실정임.

○ 각종 공공보건의료기관간 협조와 연계 부족

- 예를 들어 국립대학병원(교육부), 국립의료원(보건복지부) 등과 지방공사의료원(광역자치단체), 보건소(기초자치단체) 등은 서로 간에 관계가 없이 운영됨.

- 양호교사는 학생의 건강관리에 핵심적이지만 보건복지부와는 아무런 관련이 없이 움직임.

- 이는 복지부가 공공보건의료기관 전체를 통괄하는 기능을 가지지 못하고 있기 때문임.

○ 공공보건의료기관의 역할 설정이 불명확 함.

- 공공보건의료기관의 역할을 단순히 저소득층 진료와 무의촌 해소에 둔다면 굳이 민간의료기관이 있는 상태에서 공공보건의료기관을 설립할 근거가 없음. 따라서 공공보건의료기관의 적극적 역할 설정이 매우 중요함. 실제 고혈압, 당뇨병, 암 등 만성퇴행성 질환의 예방과 관리는 단순히 치료서비스만으로는 되지 않으며, 인구집단을 대상으로 한 포괄적 서비스의 제공을 공공보건의료기관의 역할로 설정해야 함.

○ 공공보건의료기관의 인력, 시설 부족

- 보건소는 노인보건, 암관리 사업 등이 추가되고, 건강증진사업, 정신보건사업 등 업무량이 증가하는데 비해 전문인력은 감축되거나 정체 상태에 있음(그림).

<그림> 보건소 인력 변동 추이

- 도시지역에는 보건지소가 없이 시·구 당 1개의 보건소만 설치되어 사실상 국가의 보건활동이 말단에서 이루어지지 않고 있음.

- 공공병원 중 국립대학병원은 공공병원이라는 의식을 거의 가지지 않고 있으며 □수익성□ 추구에 내몰려 □공공성□을 거의 포기하고 있음.

- 지방공사의료원은 지방공기업법에 의한 지방공사로 규모가 영세하고, 동일한 규모의 민간병원에 비해 훨씬 적은 인력으로 환자를 진료하고 있음. 대부분의 지방공사의료원은 적자를 보고 있는데, 이는 진료비가 저렴하고, 의료급여 환자의 비중이 적기 때문임. 그러나 의료원의 적자를 이유로 이를 □민영화□ 하려는 시도가 이어지고 있음.

2) 우리나라 공공보건의료체계의 개혁 방안

가. 공공보건의료기관의 적극적인 역할 규정

- 국가가 만성질환의 포괄적 관리에 나서야 하며, 이는 치료서비스로 해결될 수 있는 것이 아님. 따라서 이를 치료기능을 위주로 하는 민간의료기관에 전적으로 맡기는 것은 효율도 낮고 형평성도 떨어뜨릴 가능성이 높음.

나. 공공보건의료기관의 양적 확충, 시설 및 인력 보강

- 현재 전체 의료기관의 10% 수준에 머물고 있는 공공보건의료기관의 비중을 높여야 함. 이는 공공보건의료체계 강화의 충분 조건은 아니지만 □필수□ 조건임. 공공보건의료기관의 양적 확충은 1차의료기관과 병원 모두에서 이루어져야 함.

- 기존의 공공보건의료기관도 제 기능을 하기 위해서 시설을 현대화하고 인력을 확충할 필요가 있음.

다. 공공보건의료기관의 관리 통합과 기능 연계

- 현재 소속이 다른 여러 공공보건의료기관을 보건복지부로 일원화하고, 공공보건의료를 책임지고 있는 기관간 기능을 연계하도록 해야 함.

3) 공공보건의료 강화에 대한 노무현 대통령 당선자의 공약

- 현재 10% 수준에 불과한 공공의료를 30% 이상으로 확대

○ 주요내용

- 보건소 시설 및 장비를 개선

- 도시지역에 지역보건센터형 보건지소 확충

- 농촌지역 읍·면의 기존 보건소와 보건지소, 보건진료소의 시설과 인력을 획기적으로 개선, 농촌지역 거점병원과 보건의료원의 시설과 장비를 대폭 확충.

- 국립의료원을 국가중앙병원으로, 각 지방 국립대학병원을 지역을 대표하는 현대식 3차 병원으로 발전.

- 지방공사의료원에 대한 지원 및 관리체계를 일원화하고, 지역거점 공공병원을 설립하여 공공병원을 미국·일본 수준으로 확대 개선.

- 재활병원, 요양병원, 중간요양시설(nursing home)을 신설해 요양병상을 확충.

- 공공의료 네트웍 구축 및 공공의료 기관간의 행정체계 정비 등으로 각 부처, 각 지자체가 설립한 각종 공공병원이 상호 협조할 수 있도록 할 예정.

4) 공약에 대한 평가와 제안

가. 평가

○ 공공의료기관을 30% 수준으로 확대하는 것은 바람직하며 현실적인 대안임. 다만 이것이 병원만 포함하는 것인지, 그리고 병상 수 기준인지, 병원 수 기준인지, 의원급 의료기관도 포함하는 것인지 불명확함.

○ 공공의료기관 간 네트웍 구축 및 행정체계 정비만으로는 현재 소속기관 분산되어 생기는  공공의료기관 운영의 난맥상을 해결할 수 없을 것으로 판단됨.

○ 신설할 공공의료기관의 수, 규모 등이 확정되지 않았으며, 예산, 인력 조달 계획 등이 아직 구체화되어 있지 않음.

나. 제안

○ 도시지역 보건지소인 「지역보건센터」의 설치

- 인구 5만 명 당 1개소를 설치한다고 할 때, 전국에 약 400여 개의 보건지소의 추가 설립이 필요할 것으로 추산되는데 이에 소요되는 인력, 시설, 재원 마련 방안이 구체적으로 제시될 필요가 있음.

- 도시지역 보건지소는 단순히 현재의 보건소 기능을 분산하는 것으로는 부족하며, 우리 나라 1차의료기관이 지향해야 할 모범적인 모습을 보여주어야 함. 따라서 도시지역 보건지소는 다음과 같은 내용을 포함해야 함.

♤ 포괄적 의료서비스의 제공: 현재 의원이 제공하는 치료 위주의 단편적인 서비스를 추가로 제공하면 보건지소의 존재 의의가 없음. 따라서 치료를 포함해 건강증진, 질병예방, 재활 등이 포함된 포괄적인 서비스를 제공해야 함.

♤ 여러 전문직의 협동: 만성질환은 투약 등 치료서비스만으로는 해결이 되지 않으며, 생활습관 교정, 환경개선 등 여러 측면의 개선이 함께 이루어져야 함. 따라서 의사, 방문간호사, 상담전문가, 공중보건전문가 등 여러 전문직이 협동하여 서비스를 제공할 수 있어야 해야 함.

♤ 취약계층 우선: 노인, 장애인, 임산부, 영유아, 만성질환자 등 취약계층이 우선적으로 진료를 받을 수 있도록 해주어야 함.

♤ 대상 집단에 따른 다양한 모델: 보건지소의 기능을 일률적으로 규정하지 말고, 보건지소의 설립 환경에 따라 농촌지역, 저소득층 지역, 노인 거주지역, 중산층 지역 등 지역의 특성에 따라 모델을 다양화하여 인력, 시설과 기능을 다양화 할 수 있도록 해주어야 함.

♤ 민간기관과의 협조: 의원 등 민간기관과 의사소통을 강화하고, 환자 진료에서 협동할 수 있는 방안을 마련해야 함.

♤ 지역거점병원과 및 보건소와의 연계: 지역거점 병원 및 보건소와 기능적 연계를 할 수 있는 방안을 마련해야 함.

♤ 대학과의 연계: 기획 단계에서부터 지역 대학이 공동으로 참여하여 기술, 인력을 지원할 수 있는 체계를 만드는 것이 바람직할 것으로 생각됨.

♤ 주기적인 평가: 사업 시행 전에 평가를 미리 계획하고, 시행 후에도 주기적인 평가를 통해 사업을 개선해야 함.

♤ 주치의제도의 시행: 치료위주의 진료가 되지 않도록 취약계층을 등록시켜 이들을 중심으로 진료를 할 수 있도록 주치의제도를 도입하는 것이 바람직 함.

○ 농어촌 지역 보건지소의 시설 현대화 및 기능 전환

- 현재의 단순 진료 기능에서 읍·면을 책임지는 포괄적 보건의료센터로 기능할 수 있도록 해주어야 함.

- 도시지역보건센터와 동일한 기능을 가질 수 있도록 충분한 시설 및 인력 보강

○ 시·군·구 당 1개의 지역거점 병원 설립 공약은 반드시 실천되어야 함.

- 시·군·구마다 지역거점병원을 설립하되, 민간병원을 활용할 수 있도록 함. 민간병원을 활용하는 경우 보건사업활동에 대해 정부 예산을 지원하여 실질적인 공공활동을 하도록 함.

○ 공공의료기관을 통합적, 효율적으로 운영하기 위해서는 현재 여러 행정기관(보훈처, 경찰청, 행정자치부, 노동부, 교육부 등)에 소속된 국·공립병원을 보건복지부로 일원화해야 함. 아울러 국립대학병원이 공공병원에 대한 3차병원의 역할을 할 수 있도록 해야 함.

○ 1차의료 강화방안의 하나로 주치의제도의 도입이 필요함.

- 의료서비스의 형평성, 효율성 달성과 의료전달체계 확립을 위해서는 1차의료의 강화가 필수적이며, 이를 위해서는 국민이 믿고 찾을 수 있는 주치의를 갖는 것이 매우 중요함.

- 주치의제도는 김대중 정부에서 도입이 시도되었다가 의료계의 반대로 시행이 유보되었던 제도로 우리 나라 의료제도의 난맥상을 바로 잡을 수 있는 매우 중요한 제도임.

- 이 제도를 일거에 도입할 수는 없으므로 주치의제도 도입을 도시 보건지소 설립과 연계하고, 의사와 국민의 자발적 참여에 의한 주치의제도 시범사업을 시행할 필요가 있음.

2. 건강보험 및 의료급여 제도 개혁과 진료비 총액에 대한 상한선 제도 도입

1) 우리나라 건강보험과 의료급여의 적용수준의 현황과 문제점

○ 우리나라의 의료비 지출 중 공공재원은 1990년 36.6%에서 1998년 46.2%로 증가하였으나, OECD 국가 중에서 미국(44.8%) 다음으로 두 번째로 낮고, OECD 평균인 75.2%에 비해서는 매우 낮은 수준임.

○ 건강보험의 본인부담 수준은 입원 34.4%, 외래 64.7%로 매우 높은 수준을 유지하고 있음. 입원 본인부담수준은 약간 감소하였으나, 외래는 증가하였음. 본인부담의 절반은 비급여로 인한 것임.

○ 초음파, MRI 등 필수적인 의료서비스가 비급여의 형태로 보험적용에서 제외되어 있음.

<표 5 > 건강보험 본인부담 실태

종별	구분	1998				1999				2000				2001
		보험자부담	본인부담			보험자부담	본인부담			보험자부담	본인부담			보험자부담	본인부담
			계	법정 부담	비급 여		계	법정부담	비급여		계	법정부담	비급여		계	법정부담	비급여
계	입원	57.2	42.8	14.7	28.1	58.7	41.3	15.2	26.1	61.0	39.0	16.8	22.2	65.6	34.4	18.7	15.7
	외래	39.9	60.1	21.1	39.0	39.5	60.5	19.6	40.9	30.4	69.6	23.5	46.2	35.3	64.7	30.9	33.8

<자료> 이진경, 건강보험 본인부담 실태와 추이분석, 2002

○ 의료급여도 상황은 비슷함. 1종의 경우 법정본인부담금은 없으나, 비급여와 임의비급여로 인해 아직도 본인부담을 하고 있으며, 2종 입원의 경우 법정본인부담이 건강보험과 동일하므로 실제 본인부담수준은 건강보험과 비슷한 30-40%에 달하는 것으로 알려져 있음.

○ 현재 건강보험의 경우 월 법정본인부담금이 120만원을 넘는 경우 50만원을 보상해주도록 되어 있으나 대상자가 적고 보상액의 규모가 작아 큰 도움이 되지 못하고 있음.

2) 건강보험 및 의료급여 개혁에 대한 노무현 대통령 당선자의 공약

1) 건강보험재정의 건전화

○ 주요내용

- 허위 청구, 과잉 진료, 무분별한 의료기관 장보기 등 건강보험의 누수현상을 철저히 제거.

- 의료수가 및 약가를 공정하게 설정하고, 특허 신약의 약가 산정 제도를 개편.

- 병·의원에 대한 공인회계준칙과 회계감사제도 도입, 제약회사 영업비 인정비율의 조정.

- 민간부문 동네의원을 1차 진료의 중심으로 올바르게 개편.

- 임기 내에 건강보험 재정을 완전히 정상화하고, 건강보험의 보장성을 현행 50%에서 80% 이상으로 상향조정.

- 차상위 계층에 대해 선택할 수 있는 부분급여로 의료급여 시행.

- 통합 일원화된 관리체계와 재정통합 및 건강보험의 주요정책에 대한 가입자의 참여 보장.

- 의료기관 실사권, 재정운영권, 약가와 수가 계약권 등 관련 제도를 정비하여 건강보험 공단의 자율성과 가입자 보호기능 강화.

- 비정규직 등 건강보험에서 소외된 사람 모두 가입.

- 초고소득의 직장의료보험 대상자의 보험료 상한선을 높이며, 누진적 보험요율 도입.

- 자영자 소득 인프라 구축위원회를 통해 소득 파악

2) 진료비 총액에 대한 상한선제도 도입

○ 주요내용

- '진료비 부담의 위험 크기에 따른 본인부담의 차별화'로 필수 서비스와 긴급한 급여는 본인 부담률을 낮추도록 조정.

- 연간 총 본인부담금이 일반 국민의 1개월 분 가계수입을 상회할 때 그 이상의 부담금에 대해서는 별도의 본인부담률을 적용, 진료비 증가에 따라 누진적 체감제도 도입.

- 질환의 중증도에 따라 차등화 하는 진료비 본인부담의 총액 상한제도를 도입.

3) 공약에 대한 평가와 제안

가. 평가

○ 건강보험 재정 통합, 건강보험 보장성 강화, 의료급여의 확대, 차상위 계층에 대한 부분급여 시행, 병원과 제약산업의 투명성 확대, 허위·부당 청구 근절, 공단의 자율성과 가입자 보호기능 강화 등의 정책은 찬성하며 정부가 강력한 의지를 가지고 이를 실천할 것을 요청함.

○ 건강보험 재정 통합을 위해서는 자영자의 소득 파악이 핵심임. 따라서 「자영자 소득 인프라 구축위원회」를 통해 소득파악을 지속적으로 하겠다는 계획은 올바른 방향임. 그러나 김대중 정부에서 □자영자 소득 파악 위원회□가 아무런 소득 없이 끝난 경험이 있기 때문에 이를 운영할 구체안이 필요함.

○ 진료비 총액 상한제는 진료비 부담으로 인한 가정의 파탄을 막는 다는 의미에서 매우 중요한 제도임. 그러나 보험적용이 되지 않은 서비스가 전체 본인부담의 절반이나 되는 상황에서는 진료비 총액 상한제가 유명무실화될 가능성이 높음.

○ 의료급여의 전국민의 3.7%에 불과하여 매우 협소하게 책정되어 있고, 2종 대상자의 실질 본인부담금 수준은 30-40%로 매우 높은 상태임. 따라서 본인부담금 부담으로 인한 불필요한 의료이용 통제란 정책의 의미가 없으며, 이들에게 경제적 부담을 가중시키고, 필수적인 의료이용도 못하게 하는 부정적인 효과가 나타나고 있음.

○ 현재 우리 나라 의료제도의 핵심적 문제이며, 재정안정화의 근본적 원인인 행위별수가제의 개선방안이 전혀 제시되지 않고 있음.

나. 제안

○ 자영자 소득은 보험료의 형평성 보장 차원이 아닌 조세정의의 확립이라는 차원에서 진행되어야 하며, 이를 위해 대통령 직속의 위원회를 설치하여 이를 범정부적으로 강력하게 진행하여야 함.

○ 진료비 총액 상한제의 실효성을 담보하기 위해서는 현재 본인부담의 절반을 차지하는 비급여를 없애야 함. 따라서 □효과가 입증된 모든 의료서비스를 보험급여 대상으로 전환□하는 것이 선행되어야 함. 보험 적용 확대가 이루어지지 않는다면 진료비 총액 상한제는 유명무실해질 것임.

○ 진료비 총액 상한제의 목적이 진료비로 인한 가계부담을 줄이는 것이라면 대상을 개인이 아닌 □세대□로 하는 것이 제도의 취지에 더 적합하며, 상한액은 진료비의 크기뿐만 아니라 부담능력에 따라 차등 적용하는 것이 더 공평한 방안으로 생각됨.

○ 아울러 현재 도입이 추진되는 외래 진료비의 정률제 시행(진료비의 30%를 일률적으로 부과하는 안)은 중지되어야 함. 소액이라도 저소득층에게는 경제적 부담이 될 수 있을 뿐만 아니라 필수적인 의료이용을 못하게 하여 질병을 키워서 결국 보험재정에 부담이 될 가능성이 높음.

○ 현재의 낭비적 의료제도 개혁의 핵심은 행위별수가제의 폐지임. 이를 위해서 총액계약제 등 새로운 대안을 시행할 계획을 구체화 해야 함.

○ 건강보험 재정 안정을 위해 지역가입자에 대한 50% 국고부담을 의무화해야 함.

○ 건강보험공단의 자율성 확대와 국민참여 확대 방안이 마련되어야 함.

- 건강보험공단이 가입자의 대표기관으로 보건복지부로부터 자율성이 확대되어야 함. 이를 위해서는 예산, 인사, 조직구성 및 직제 결정 등에 대한 복지부의 권한을 축소하고 이를 공단으로 위임해야 함.

- 아울러 공단 이사장 선임방식을 개선하고, 건강보험 이사에 가입자 대표의 참여를 확대해야 함.

○ 의료급여 대상자 확대 및 2종의 본인부담금 폐지

- 현재 3.7% 인 의료급여 대상자를 대폭 확대하여 빈곤층 수준인 7% 정도가 되도록 확대해야 함.

- 2종 의료급여대상자의 본인부담금 부담을 없애야 함.

- 차상위계층에 대해 □부분급여□의 형태로 의료급여를 제공하는 방안을 반드시 실천해야 함.

3. 결론에 대신해서

○ 새 정부가 공공의료를 확충하고 건강보험과 의료급여의 보장성을 강화하는 공약을 제시한 것을 긍정적으로 평가함. 건강은 개인의 책임이 아닌 국가의 책임임을 옳게 인식하고 있는 것으로 생각됨.

○ 과제는 실천임. 공공의료의 강화를 위해서는 막대한 재원이 필요하며, 이 과정에서 경제부처, 시장주의자, 그리고 이해집단의 강력한 반대가 예상됨. 이 문제의 극복은 새 정부가 어떤 지향을 가지고 있는가에 따라 판가름날 것임. 아울러 개혁을 올바른 방향으로 이끌기 위한 시민사회의 적극적인 참여와 비판이 함께 필요함.

주제발표 2

의료소비자 보호와 의료분쟁조정법안

신현호(변호사, 경실련)

Ⅰ. 문제제기

의료분쟁조종법은 1980년대부터 의료계에서 입법요구가 있었고, 1994. 11. 의료분쟁조정법안이 국회에 제출되어, 1995. 11∼12월 국회 보건복지위원회에서 필요적 조정전치주의도입, 의료인에 대한 형사처벌 특례 인정, 의료배상공제조합 설립 의무화 등의 내용으로 법안심사를 시작하였으나, 의료계에서 무과실보상제도도입요구로 성안되지 못하고, 14대 국회종료로 자동폐기 되었다.

그 후 정부입안을 추진한 보건복지부는 국무조정실을 통하여 관계부처 협의를 한 바, 법무부에서 필요적 조정전치주의와 의료인에 대한 형사처벌특례 등을, 공정거래위원회에서 의료배상공제조합 설립 및 가입의무화를, 행정자치부에서 의료분쟁조정위원회의 국가기관화를,  지방자치단체(8개)에서 지방의료분쟁조정위원회 설치를 각각 반대하여, 정부입안을 포기하고 의원입법으로 정책을 수정하였다.

이에 국회의원 깅용균, 이원형의원의 주도로 2002. 8. 29. 국회의원회관에서 한림대 이인영교수가 교통사고처리특례법을 모델로 하여 만든 의료분쟁조정법안을 중심으로 공청회가 열렸다. 현재 의료발전특별위원회안은 이인영교수안을 중심으로 하고 있고, 의원입법안은 공청회에서 지적된 필요적전치주의제도를 제외한 나머지는 거의 유사하다.

이 안, 특히 의발특위안은 그동안 의료계가 주장한 내용 중 제3자개입금지와 난동자가중처벌조항 등 부수적인 내용을 제외하고는 분쟁조정위원회 설치, 필요적 조정전치주의, 의료배상공제조합, 의료배상책임보험제도 운영, 무과실보상제도 도입, 보건의료인의 형사책임특례 등 거의 모두 포함되어 있다.

따라서 의사특례법이라는 오해의 소지도 배제하지 못한다.

Ⅱ. 법의 일반원리

법은 형평성과 실효성을 가져야 한다. 어느 일방의 이익을 대변하여서는 아니된다. 또한 법이 제정되면 죽은 법으로 전락되지 않아야 한다.

과연 이안들이 형평성과 실효성을 가지는 지에 대하여는 의문이다.

우선 모든 분쟁조정제도는 국민의 기본권을 보장하기 위한 하나의 수단이지, 그 자체가 목적은 아니다. 분쟁을 완전히 막을 수는 없기 때문에 가능하면 사전에 줄이려 노력하고, 사후에는 법적 절차에 따라 해결하도록 하는 것이 기본권을 보장하는 것이고, 이것이 사법국가의 기본원리이다.

의료분쟁조정제도는 현행법상 의료법, 민사조정법, 소비자보호법 등 여러 곳에 있다. 실례로 의료분쟁조정법의 제정논의는 1980년대 초반부터 시작되었고, 그 결과 1981년 의료법제5장의 2 분쟁조정의 장을 신설하여 운영하였다. 그러나 현실성이 없고, 국민들로부터 지지를 받지 못하여, 지금까지 20년이 넘는 동안 약 15건 가량이 접수되었고, 그 중 2건만이 조정되는 등 유명무실한 제도가 되고 말았다. 따라서 의료분쟁조정법을 제정한다고 하여 현실적인 분쟁이 해결될 수 있겠는가에 회의적인 견해도 있다.

우리는 위 실패사례로부터 중요한 것은 제도의 유무가 아니라, 제도의 운영이라는 것을 실감 할 수 있다. 분쟁은 본질적으로 대립되는 상대방의 존재를 전제로 한다. 따라서 분쟁조정제도가 제대로 활용되기 위해서는 각 이해당사자가 그 제도에 따르는 것이 이익이 된다는 동기유발요인(incentive)이 있어야 한다. 어느 한 쪽이라도 불리하다거나 손해 볼 수 있다는 등의 심리적 갈등을 가질 때 법이 강제로 절차를 이용하라고 강요할 수 없고, 강요한다고 하여 실효성을 가질 수 없다. 의료분쟁조정법을 만들었다고 하여 그 자체만으로  의료기관에서의 일탈행위를 막을 수는 없다. 군사독재정권하에서 화염병시위가 등장하자 1989년 화염병사용등의처벌에관한법률을 만들었지만 화염병시위라는 사회적인 실체를 없애지 못한 것처럼, 의료분쟁조정법을 만들어도 농성이나 폭력, 시위 등 분쟁실체가 사라지지 않는다는 것은 역사적 경험으로도 충분히 알 수 있다.

따라서 의료분쟁조정법 역시 국민이 억울한 피해를 보지 않도록 제도적으로 보완해주는 것으로서 국민입장에서 접근하여야지, 실효성을 확보할 수 있다고 생각한다. 이러한 점에서 의료분쟁조정법이라는 명칭보다는 □환자권리구제를 위한 특별조치법□ 또는 □환자권리보호 및 의료피해구제에 관한 특별법□으로 바꾸고, 환자인 국민의 생명권과 건강권을 어떻게 확보할 것인가, 국민들이 위법·부당진료 받는 것을 어떻게 막을 것인가, 발생된 악결과에 대하여 어떻게 진실을 규명하여 줄 것인가, 그 배상은 어떻게 하면 쉽고, 간편하고, 신속하고, 충분히 해줄 것인가 등등 국민입장에서 만들어져야 한다. 의료기관에서의 농성이나 의료인들에 대한 폭력, 협박을 막아 보건의료인 등의 안정적인 진료환경을 조성고자 하는 목적(법안 제1조)은, 다른 환자들 - 국민 전체 - 이 적정한 치료를 받을 기회를 방해받지 않도록 하기 위한 것이지, 보건의료인의 보호가 1차적인 목적은 아니다.

이러한 입장에서 주로 의료발전특별위원회안을 중심으로 검토한다.

Ⅲ. 형평성 제고를 위안 입법안 제안

-과실추정과 입증책임전환규정 도입

위 법안은 교통사고처리특례법을 기본모델로 하여 공제·보험제도 및 형사책임특례조항 등을 두고 있다.

우선 우리가 여기서 주목해야 할 것은 교통사고처리특례법은 자동차손해배상보장법과 한 궤를 이루고 있다는 점이다. 자동차손해배상보장법은 자동차사고에 대한 입증책임이 운전자에게 전환되어 있는 특수한 법률이다. 즉, 자동차손해배상보장법 제3조는 □자기를 위하여 자동차를 운행하는 자는 그 운행으로 인하여 다른 사람을 사망하게 하거나 부상하게 한 때에는 그 손해를 배상할 책임을 진다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 그러하지 아니하다. 1. 승객이 아닌 자가 사망하거나 부상한 경우에 있어서 자기와 운전자가 자동차의 운행에 관하여 주의를 게을리 하지 아니하고, 피해자 또는 자기 및 운전자 외의 제3자에게 고의 또는 과실이 있으며, 자동차의 구조상의 결함 또는 기능에 장해가 없었다는 것을 증명한 때, 2. 승객이 사망하거나 부상한 경우에 있어서 그 사망 또는 부상이 그 승객의 고의나 자살행위로 인한 것인 때□라고 규정하고 있다. 동법 제3조는 자동차사고가 발생한 경우 원칙적으로 과실추정을 하여 손해배상책임을 인정하고, 예외적으로 교통사고사상자가 자살이나 자해행위 등을 하였다는 점에 대하여 운전자가 주장·입증하는 경우에 한하여 면책시키고 있다.

따라서 위 법안에서 필요적 전치주의와 형사책임특례를 도입하려고 한다면, 자동차손해배상보장법제3조와 같은 의료과실추정의 원칙과 입증책임전환규정이 반드시 들어가야 균형이 맞는다.

특히 필요적 전치주의는 모든 손해를 배상한다는 원칙이 있는 경우에 그 실효성이 있기 때문이다. 만약 일반 손해배상사건과 같이 환자측에서 과실과 인과관계를 입증한다면 결국 소송과 다를 바 없고, 같은 절차를 2번 겪게 하는 문제가 있다. 조정제도에서 보건의료인에게 무과실을 입증하도록 한다면 필요적 전치주의를 두지 않아도 모든 환자들은 조정제도를 활용할 것이다.

또한 교통사고처리특례법상 운전자에게 형사책임특례를 인정하는 이유 중 하나가, 자동차사고로 인한 손해배상을 원칙적으로 받을 수 있다는 전제가 깔려있기 때문이다. 이에 비하여 의료분쟁조정법은 환자에게 손해배상권리가 원칙적으로 보장되어 있지 않으면서도, 보험에 들었다는 이유만으로 형사책임특례를 인정하는 것은 법의 논리나 균형에 맞지 않는다. 즉, 어느 한쪽에게 유리한 규정만을 벤취마킹한 채, 불리한 조항(과실추정 및 입증책임전환)은 빼놓는 것은 균형을 잃어 설득력을 상실할 수밖에 없다.

그 대신 보건의료인이 방어진료를 하지 않도록 하기 위해서는 의료수가에 의료분쟁보험료를 원가로 산입함으로써 의료분쟁으로 인한 배상·보상금을 사회부담으로 하여야 할 것이다. 우리가 매일 타는 대중교통수단의 이용료에는 교통사고에 대한 자동차보험료가 원가로 산입되어 있는 예를 들더라도 쉽게 이해할 수 있을 것이다. 그밖에 약화사고에 대한 제조자책임기금도 이 기금에 포함시켜 운영되어야 한다.

Ⅳ. 법안에 대한 검토

그러나 보건의료계에서 자동차손해배상보장법 제3조와 같은 규정을 받아들이기는 쉽지 않을 것으로 본다.

그렇다면 현재 제안된 법안에서 보건의료인과 환자사이에 최소한의 균형이라도 갖추기 위하여서는 다음과 같은 내용으로 변경되어야 할 것으로 생각한다.

1. 제목에 관하여

의료분쟁조정법이라는 명칭보다는 □환자권리구제를 위한 특별조치법□ 또는 □환자권리보호 및 의료피해구제에 관한 특별법□으로 하여 보다 쉽고, 간편하고, 신속하게 의료피해를 구제 받을 수 있도록 하는 것을 고려할 필요가 있다.

2. 분쟁조정위원회 및 필요적 조정전치주의

가. 필요적 전치주의

법안은 피해자의 권리를 신속하게 구제하고 안정적인 진료환경을 조성하며 분쟁에 따르는 시간적 경제적 비용을 최소화하는데 있고, 미국의 경우 배상결정을 받은 환자들이 배생액의 60%를 분쟁해결 관련비용(변호사비용, 소송비용, 보험처리비용 등)으로 지출하는 것으로 나타나 소송에 의존하는 분쟁해결방식은 사회적 낭비라는 공감대가 형성되어 있고, 현실적으로 재판절차에의 접근이 결코 용이하지 않기 때문에 접근이 쉽고 결정이 신속한 조정절차를 채용하여 실질적인 피해의 구제를 도모할 필요가 있고, 조정전치제도를 선택적 규정으로 두는 경우 환자 측이 조정신청과 소송을 동시에 제기할 가능성이 있어서 사회적 낭비만을 초래할 수 있고, 의료분쟁조정법안 자체의 실효성을 확보할 수 없고, 조정전치제도는 보다 간결한 절차에 의하여 국민의 피해를 신속히 구제하기 위한 제도이며, 조정당사자가 조정결정을 받아들이지 않는 경우 재판청구권은 보장되어 있어 국민의 재판을 받을 권리를 본질적으로 침해하는 것이 아니고, 조정전치제도는 민사소송을 제기하는 경우 막대한 소송비용의 부담으로 인하여 쉽게 소송을 제기하기 어려워 피해구제를 포기하는 경우가 많으나 간단한 조정신청절차만 거치면 조정부가 직접 의료인의 과실유무를 조사하고, 신청인의 추가적인 많은 비용부담이 없으므로 의료분쟁과 관련된 소송비용 등과 같은 불필요한 사회적 경비를 감소시키는 효과를 가지고, 법원에 소송을 제기하여 확정판결이 날 때까지 장기간을 기다려야 하는데, 조정전치주의를 도입하면 특별한 경우를 제외하고는 신청일로부터 120일 이내에는 피해배상 여부에 대한 판단을 받을 수 있으므로 소송절차보다는 그 신속성을 보장할 수 있고, 조정전치제도는 당사자간의 대립감정도 완화할 수 있을 뿐 아니라 무엇보다 의료라는 전문영역에서 벌어지는 분쟁에서 전문조정위원들의 전문지식을 활용할 수 있는 장점을 지니고 있다는 주장을 하고 있다.

우선 조정제도가 그렇게 효과가 있다면 강제할 필요가 없다. 소송경제적인 면에서도 시장의 흐름은 아주 정확하다. 효과가 있다면 강제하지 않아도 조정제도를 이용할 것이고, 효과가 없을 경우에는 아무리 강제하여도 이용하지 않을 것이기 때문이다. 국가배상법상 배상전치주의의 도입의도도 발제자의 논거와 유사하였다. 그러나 실제 운영결과 오히려 국민들로 하여금 불필요한 절차를 한 번 더 거치게 하였다는 역사적 경험을 통하여 폐지되었다. 법원에서도 사실심 변론종결전까지 배상신청만 하면 필요적 전치주의를 거친 것으로 보고 재판함으로써 이 제도를 유명무실하게 하고, 국민의 권리구제에 앞장섰다. 의료분쟁조정법안에서 필요적 전치주의를 취한다고 하여도 사실심 변론전까지 신청만 하면 전치주의를 취한 것으로 간주하고 판결을 선고할 것이다.

둘째, 조정제도가 비용이 적게 든다고 하나, 조정이 불성립되거나 조정이의를 하게 되는 경우는 그 비용이 2배로 들게 된다. 변호사비용 등 소송에 대하여는 미국이나 일본과 같이 피고의 손해배상범위에 포함시키면 환자들에게 아무런 피해가 없다.

셋째, 재판은 당사자간의 분쟁을 공개적인 절차를 통하여 설득하고, 이해를 구하는 제도로서 어느 나라에서나 보편적으로 운영하고 있다. 조정이 더 접근이 쉽다거나 실질적인 피해구제를 도모할 수 있다는 것은 근거가 없다. 오히려 비공개로 운영되는 것은 우리나라 국민정서상 불필요한 오해를 살 수 있다.

넷째, 조정전치주의는 재판청구권이 보장되어 있어 국민의 재판을 받을 권리를 본질적으로 침해하는 것이 아니라고 하나, 재판받을 권리 중 대표적인 것이 신속한 재판을 받을 권리이다. 신속한 재판을 받을 권리를 침해하고, 다양한 분쟁해결 중 최종적이라고 할 수 있는 재판을 제한하는 것은 기본권의 본질적인 침해이다.

다섯째, 판결은 장기간 기다려야 하지만, 조정은 신청일로부터 120일 이내에 한다고 하는데 과연 120일 이내에 실체적 진실이 규명될 수 있는지도 의문이지만 부실한 조사로 인한 부실한 조정이 우려되기도 한다.

여섯째, 재판은 전문가(specialist)의 감정을 참고하여, 보편적 사고를 가진 법관(generalist)이 하는 것이다. 전문가의 조정이 객관적이고 공정하고, 설득력을 가진다는 보장은 없다. 오히려 전문가사이에서는, 이른 바 침묵의 공모현상(conspiracy of silence)으로 입을 다물어 버리거나, 자신의 동료에게 기울어진 결론을 유도하는 문제점이 있다는 것을 경험칙상 알 수 있다. 만약 그렇지 않았다면 우리는 의료사고는 의사, 항해사고는 선장, 회계사사고는 회계사 등 각각의 전문가들에 의한 법원이 운용되었을 것이다.

일곱째, 법원에서도 조정절차 활용하기 때문에 재판을 한다고 하여 반드시 오래 걸리는 것은 아니다.

여덟째, 국가배상법에서도 전치주의를 폐지하는 등 소송전치주의가 폐지되고 있는 것은 시대적 추세이다.

아홉째, 필요적 전치주의에 대한 논의는 이미 10여년 전부터 논의된 끝에, 1999년 보건복지부안이나 2001년 정부안에서도 채택하지 않기로 한 것이다. 이를 다시 제기하여 과거로 회귀하는 것은 바람직하지 않다.

다행히 국회의원입법안에서는 임의적 전치주의로 진보하고 있다.

나. 조정위원회

(1) 명칭

중앙 및 지방조정위원회의 위원과 조정부의 조정위원이 같은 명칭으로 혼동되므로 조정부는 조사부나 기타 다른 명칭으로 하여 하부조직과 조정위원회의 위원사이에 명칭상의 혼란을 막을 필요가 있다.

(2) 구성

조정위원회의 성공적인 운영여부는 당사자, 특히 국민(환자)들의 신뢰를 어떻게 확보하느냐에 있다. 전문가에 대한 소송은 항상 □손이 안으로 꼽는다. 가재는 게편이다.□라는 불신을 가지고 있다. 현재 사법부가 불신을 받고 있는 판결이 내려지는 과정에 대하여 지나치게 폐쇄적이라는 점이 하나이다. 이 때문에 일본이나 우리나라나 배심제 또는 참심제 등의 도입이 주장되고 있다. 환자입장에서 조정부가 어쩔 수없이 전문의의 조사를 받아야 한다는 점은 받아들이고 있지만 한번 당한 피해를 또 다른 보건의료인으로부터 2차 피해를 당한다는 피해의식을 가지고 있다. 따라서 이에 대한 우려를 불식시켜주어야 한다.

안제8조제4항에 □조정위원회의 위원은 공익을 대표하는 자, 의료인, 약사 및 그 외 보건의료인을 대표하는 자 및 소비자를 대표하는 자로 구성하며, 중앙조정위원회의 경우 보건복지부장관이 임명 또는 위촉하고, 지방조정위원회의 경우 시·도지사가 임명 또는 위촉한다.□고 규정하고, 제5항에 □제4항의 규정에 의한 공익을 대표하는 위원 중에는 법관·검사 또는 변호사의 자격을 가진 자를 2인 이상 포함하여야 한다.□고 하여 공익위원에 대한 제한만을 두고 있다. 조정과정의 투명성을 위해서는 투명성을 확보하기 위하여, 최소한 환자측을 설득하기 위해서 1/3∼1/2이상의 시민단체 참여가 보장되어야 할 것이다. 안제10조제4항에서도 □조정부의 조정위원 중 공익을 대표하는 자가 2인 이상 포함되어야 하고, 해당진료과목에 전문지식을 가진 자가 2인 이상 포함되어야 한다.□고 하고 있는바, 조정부도 시민단체가 1/3∼1/2이상 참여가 보장되어야 할 것이다.

그 이유는 전문가로 하여금 조정할 경우 조정의 공정성에 의문이 들 수있기 때문에 절차적 공정성, 투명성을 확보하기 위해서이다.

다음 도표는 모 법원에서 분만사고로 인한 뇌성마비사건에 대한 환자측 과실비율이 평균 30%대에서 70%대로 대폭 높아지면서 배상액이 1/2이하로 줄어드는 현상을 예시하였다. 이는 전문가에 의한 조정제도시작시점과 일치하는 점에서 시사점이 있다.

현실적인 반발이 있을 것이 예상되나 조정위원으로 보건의료인은 배제되는 것도 검토되어야 할 것이다.

다. 조정결정이유

위 법안 제21조는 □조정절차에서의 당사자 또는 이해관계인, 참고인의 진술은 당해 사건을 내용으로 하는 관련 소송에서 이를 채용하지 못한다.□고 규정되어 있으나, 제25조제1항제5호에는 결정이유를 조정결정서에 쓰도록 하였다. 만약 조정에 이의가 있는 경우에는 당사자는 조정결정서를 첨부하여 법원에 제출하게 되는데 결정이유가 명시되어 있어 사실상 재판에 원용될 수밖에 없다. 판사도 사람인 만큼 조정위원회의 결정에 선입관을 가지지 않을 수 없다. 이는 보건의료인들에게 상당히 불리할 것이다.

따라서 조정결정은 조정금액만을 제시하는 것이 좋다.

라. 양도금지조항의 위헌성

위 법안제32조는 □의료사고로 인한 손해배상을 받을 권리는 이를 양도하거나 압류하지 못한다.□고 규정하고 있으나, 이는 사유재산권침해이다. 자동차사고나 산업재해사고와 달리 의료사고에만 이렇게 재산권행사를 제한하는 근거가 전혀 없다.

4. 무과실보상제도

무과실보상제도의 도입은 법적으로나 현실적으로나 많은 문제가 있다.

우선 과실책임원칙으로 하는 우리나라 민사법체계에 맞지 않는다.

둘째, 과실과 무과실, 면책의 구분이 불가능하다. 면책, 무과실, 과실을 계량화 할 수 없다. 과실과 무과실, 면책은 법적 가치평가로서 추상적이고 불특정한 개념이기 때문이다. 질병명이나 환자별로 구별할 수 없다. 예를 들어 보자. 같은 폐색전증으로 수술환자가 사망한 경우에 대개 무과실이나 혈전용해제를 적절히 투여하지 않고, 환자관찰을 게을리 한 경우에 의료과실을 인정한 판례도 있다.

셋째, 무과실로의 도피현상을 막을 방법이 없다. 과실이라고 판정하는 것은 어렵다. 과실로 판정하려는 동기유발요인이 없기 때문에 쉽게 무과실로 판정하려고 할 수 있다. 미국에서도 무과실책임보험제도하에 과실배상과 무과실배상의 비율이 1:20(20배) 가량이나 된다는 보고도 있다. 이럴 경우 무과실책임보상이 보조적인 보상제도가 아니라, 과실책임배상이 예외적인 배상제도로서 전락하고, 배상비용은 턱없이 늘어날 우려가 높다. 그 비용은 모두 국민이 부담하게 된다.

5. 형사처벌특례

가. 특례의 근거에 대하여

우선 형사처벌을 부과하면 의료인의 위축으로 인하여 방어적 의료행위를 유발할 수 있으므로, 인과관계는 개연성이나 고도의 개연성의 정도가 아니라 확실성의 정도로 입증되어야 하는 요건이 충족되는 경우에만 형사처벌이 가능하도록 하여야 한다는 견해는 의문이다. 형사책임은 □합리적인 의심이 없을 정도의 입증□이 되어야 유죄로 인정하므로, 형사처벌에서 개연성만으로 유죄를 선고한 사례가 없기 때문이다.

둘째, 의료인에 대한 형사처벌특례가 평등권에 위반되지 않는다고 한다. 의료인이 의료사고의 위험에 벗어나 환자진료에 최선을 다하도록 하고, 방어진료, 과잉검사, 위험환자의 기피 등을 방지하기 위한 불가피한 것이며, 결과적으로 그 이익이 모든 국민에게 미치는 것이므로 산업현장의 위험한 종사자와 동일하게 보는 것은 타당하지 않다고 한다. 그러나 산업근로자는 국민의 이익에 미치지 않는다는 논리는 이해하기 어렵다.

셋째, 교통사고처리특례법은 전국민이 잠재적 가해자(운전자)이자 잠재적 피해자(보행자, 승객 등)이므로 평등권에 침해되지 않는다는 논리적 근거가 있다. 그러나 이 법안에서 보호대상은 특정직업군인 보건의료인으로 한정되므로 평등권에 위반된다고 본다.

오히려 사람의 생명을 다루는 보건의료인에게는 더 커다란 주의의무를 지움으로써 국민의 생명과 신체의 완전성을 보장할 수 있다. 발제자는 영국의 경우 업무상과실치사의 경우에만 의사에게 형사책임을 물으며 과실의 요건 또한 중대한 과실에 한정되어 있다고 하나, 오스트리아에서는 설명을 하지 않은 채 치료한 경우 악결과 여부에 관계없이 전단적 의료행위죄(Die Eigenm□chtige Heilbehandlung)로 처벌함으로써 환자의 권리를 철저하게 보호하는 나라도 있다.

나. 형사처벌제한

다만 보건의료인이 경과실로 인하여 형법제268조의 죄를 범한 경우에 반의사불벌죄로 입안한 점에 대하여는 반대하지 않는다.

이는 법적인 면에서 명분이 있고, 현실적으로 공제조합 또는 보험가입을 동기유발요인이나 강제가입의 명분이 될 수있기 때문이기도 하다.

그러나, 중과실일 경우에도 반의사불벌죄로 특례를 인정하는 것은 문제가 있다.

더욱이 안과 같이 중과실을 한정적 나열(7가지)로 제한하는 것은 그 근거가 없다. 안은 7가지를 중대한 과실로 보고 있으나, 이보다 더 커다란 사고가 임상에서 발견된다. 예를 들어 개복수술중 거즈를 잔류시켰음에도 방사선촬영도 하지 않아 패혈증이 된 경우, 1회용 의료기구를 소독을 제대로 하지 않은 채 재사용하여 감염시킨 경우, 기관삽관한 인공호흡기나 중심정맥카테타가 빠져 경보음이 울렸음에도 이를 방치하여 사망에 이르게 한 경우, 기관절개를 하면서 식도를 천공시켜 사망에 이르게 한  경우, 중심정맥삽관을 하면서 방사선촬영을 하지 않아 폐를 천공시킨 사실을 간과한 경우 등등 많다.

만약 형법제268조의 죄에 대한 고소를 제한할 경우 죄명 인플레이션이라는 부작용을 나타낼 수있다. 현재도 일부 환자는 의료사고로 숨지는 경우 살인죄로 고소하는 경향이 있는바, 과실범에 대한 고소를 법으로 제한하면 대개의 의료사고에 대하여 살인죄나 살인미수죄, 상해죄 등 고의범으로 고소하게 된다. 실례로 미국에서는 설명의무를 위반한 경우에 assault and battery로 처벌한 경험이 있다.

따라서 인위적으로 고소를 제한하는 것은 다른 부작용이 있을 수 있음을 염두에 두어야 한다.

Ⅴ. 기타

1. 국가의 책임

국민건강보험제도는 사회보험형태이므로 그 질이나 양에서 일정한 한계를 둘 수밖에 없다. 그 한계 - 사회보험상 보편적 진료를 원칙으로 하는데 반해, 법원에서는 최고수준의 진료 내지 최선의 진료를 요구함 -에서 발생되는 의료사고에 대하여는 국가나 국민건강보험공단이 책임을 져야 한다.

이에 대한 국가 등의 구상의무나 기금조성의무에 대한 내용이 들어가야 할 것으로 생각한다.

2. 의료수가

현재 의료수가에는 의료분쟁비용이 없다. 보건의료인은 국가를 대행하여 국민의 생명보호의무를 수행하는 직업인이기 때문에 직업선택의 자유권에서 많은 제약을 받는다. 인체의 다양성과 예측불가능성, 재량성 등을 가진 의료행위의 본질상 의료분쟁비용은 결국 사회구성원 전체의 부담으로 하는 것이 옳다고 본다. 따라서 최소한 책임보험비용은 의료수가에 포함시켜 부담할 수있도록 근거규정을 만들 필요가 있다.

3. 진료기록위변조

현재 진료기록의 위변조행위에 대한 벌칙이 없다. 의료분쟁에서 가장 많은 불신요소가 진료기록의 정확성을 담보할 수없다는 회의 때문이다.

의료법 제21조에 진료기록부등을 작성 보관할 의무를 두고, 이를 하지 않을 경우 동법제69조에 의하여 300만원 이하의 벌금형에 처할 수있다.

이 법안 제52조제2항제2호에는 □제19조제1항의 규정에 의한 문서·물건 등의 제출요구를 받고 정당한 사유없이 이를 제출하지 아니하거나 허위의 문서·물건을 제출한 자□에 대하여 과태료처분을 받을 수있다고 규정되어 있는데 그치고 있다.

이 법안에 위변조에 대한 벌금형 이상의 벌칙을 두어 진료기록의 신뢰성을 높일 필요가 있다고 본다.

Ⅵ. 결론

보건의료인이 마음껏 치료할 수 있는 분위기를 만들어 주는 것은 국민 모두의 이익이다. 이러한 방향으로 의료분쟁조정법은 제정되어야 한다. 제대로 만들지 않고, 어느 이해집단 하나라도 피해의식을 가질 경우에는 더 많은 분쟁을 일으킬 수 있는 개연성이 있다.

외국의 제도가 그대로 우리나라에 맞는 경우는 많지 않다. 특히 의료제도는 각 나라마다 천차만별이라고 할 정도로 다양하다. 의료시스템이나 사회보장제도, 사법제도, 법감정, 의료에 대한 신뢰도 등이 다르기 때문에 이를 단순 비교하기에는 무리가 있다.

일본은 의료분쟁조정법이 없음에도 일본의사회의 적극적인 노력으로 示談제도가 정착되었다. 그러나 일본에서도 최근 배상책임심사회의 심사가 비공개로 진행되고, 그 액수가 판결금보다는 저액이라는 인식 때문에 시담절차보다는 곧바로 소송을 제기하는 비율이 더 늘어나고 있다.

또한 제도보다 더 중요한 것이 제도의 운용이라는 점을 깊이 인식할 필요가 있다.

이 법은 입법으로 해결되는 것이 아니라 매년 수천억원 내지 조단위의 분쟁기금과 예산이 투입되어야 하는 만큼 쉽게 만들 수도 없다. 따라서 사회적인 논의가 충분히 된 후에 입법을 하여야 할 것이다.

농민건강부문 정책요구안

박신희(전국농민회총연맹농민복지기획단 팀장)

1. 농약중독과 관련하여

1) 농약사용 안전 교육의 체계화, 강화

2) 농약방제 장비 지원사업 확대

3) 농약중독 기금 조성을 통한 전문적인 연구 및 치료기관 설립

4) 농약중독 환자관리와 중독실태 파악을 위한 체계 마련

5) 항공방제 확대방안 마련

6) 시설하우스와 과수농가를 위한 농약 재출입 기준 설정

7) 저독성농약 개발로 고독성농약의 정책적 퇴출과 농약사용량 절감      방안 연구

2. 농업인 안전공제 대상을 모든 농민으로 확대, 국고보조금 증액

3. 농부증 전문연구기관 설립과 1차 공공의료기관의 방문치료서비스      요구

4. 비닐하우스 입구 중간기후대 설치 의무화와 시설화 자금 지원

5. 공공의료와 관련하여

1) 보건소, 보건지소, 보건진료소 강화

2) 보건지소 물리치료실 확대

3) 한방진료실 마련을 위한 재원 마련

4) 지방공사 의료원 민영화 반대

6. 건강보험과 관련하여

1) 보험급여 적용 확대

2) 민간의료보험 도입 반대

3) 농어민에 대한 정부보조 일관되게 책정

4) 음성소득 파악을 통해 늘어나는 재정으로 보험료 인하

1. 농약중독과 관련하여

1) 농약 사용 안전 교육의 체계화, 강화

급성 농약 중독에 관한 일반적인 조사연구에 따르면 약간의 차이는 있지만 농민 중 약30∼40%가 중독의 경험을 가지고 있다고 합니다. 그리고 연속 살포일수와 일일 살포시간, 보호구 착용 등 안전수칙 실천 정도 등이 농약중독과 관련 있는 요인들로 지적되고 있습니다.

또한 중독은 살포과정뿐 아니라 농약 운반, 희석, 보관과정 등 취급의 전과정에서 일어날 수 있으므로 전 과정에 대한 급성중독을 예방할 수 있는 농약관리 수칙의 마련과 함께 교육이 이루어져야 합니다.

현재 각 지역 농업기술센타를 통해 영농교육과 함께 이루어지고 있습니다만 체계적이고 일괄적인 교육안과 지도방침이 없는 실정이어서 필요에 비해 턱없이 부족한 실정입니다.

일차적으로 전문기관의 검증과 현실에 맞는 보다 체계적인 교육내용이 마련되어야합니다. 그리고 교육은 농업기술센타를 통해 교육의 최대 효과를 높일 수 있는 농약 집중살포시기 직전에 효과적이고 집중적으로 진행되어야 합니다.

2) 농약방제 장비 지원사업 확대

농약 중독은 본인의 안전수칙 준수로 어느 정도는 예방이 되지만, 농업 규모가 커지고 제한된 인력으로 농약을 살포해야 하는 데다, 농약 집중살포시기인 5∼7월은 매우 덥기 때문에 예방에 한계가 있습니다.

농약 방제모, 방제복, 방진마스크, 보안경 등이 국고와 도비, 지방비 보조로 지급되고 있으나 농약 살포형태와 규모에 따른 좀 더 전문적인 방제장비 지원이 되어야 합니다.

얼굴보다 높게 농약을 살포해야하는 과수 농가에는 방제모가, 너무 더워서 방제복을 입지 못하는 사람에게는 아이스자켓이, 소규모 농가에는 방진마스크가 선택적으로 지원되어야 합니다. 그러나 방제모와 아이스 자켓은 가격이 고가이고, 방진마스크는 최소한의 규격요건이 정확히 마련되어 있지 않습니다. 게다가 책정되어 있는 적은 예산으로 많은 농민에게 공급을 하자니 당연히 필요성과 적합성보다는 가격 조건에 맞추어져 농민들에게 공급될 수밖에 없습니다. 농약 안전장비 지원사업 예산의 확충으로 농약 살포 형태와 규모에 따른 방제장비가 충분하게 지원되어야 합니다.

3) 농약 중독 기금조성을 통해 전문적인 연구 및 치료 기관 설립

우리나라에서 농약 사용의 급만성적인 건강영향에 대한 조사연구는 아주 미흡한 단계입니다. 전문적인 조사연구기관 하나 없이 농업과학기술원에서 초보적인 단계의 연구를 시작한 수준입니다. 그러므로 인축독성에 대한 자료 역시 상황이 다른 외국의 데이터에 의존하고 있는 현실입니다.

급성중독의 빈도가 높게 나타나고, 농약사용규모가 많은 우리나라의 경우 조사관리, 연구가 매우 시급한 상황입니다. 이를 바탕으로 농약중독 전문병원이 세워져야합니다.

정부에서 이에 대한 예산 마련을 정책적으로 진행해야 하며, 이것이 어렵다면 농약제조업체를 통한 기금조성방안을 현실화시켜야 합니다.

4) 농약중독 환자관리와 중독실태 파악을 위한 체계 마련

중독사고 발생시 보건소, 보건지소 등 공공기관과 병의원이 환자 후송체계를 유기적으로 할 수 있다면 중독의 후유증과 사망률을 줄일 수 있습니다.

또 농약중독 환자 발생시 그 증상정도와 관련요인을 지역 행정기구나 보건의료기관을 통해 보고하고, 이를 파악하여 전체 농민의 중독 실태를 항시적으로 파악하고 효과적인 대책을 수립해야합니다.

5) 항공방제 확대방안 마련

항공방제는 농약의 간접살포로 인한 인체 독성의 피해가 적고 공동방제를 통해 시간과 노력이 절감되고, 병해충의 확산을 막는 장점이 있습니다.

장기적인 관점에서 항공방제시 약효를 높이고 약해를 방지할 수 있는 농약혼용 가부표의 연구 작성과 항공방제지역의 인축독성 피해를 줄이는 방안이 함께 마련되어야 합니다. 그리고 항공방제를 불가능하게 하는 무분별한 전선주 가설에 대한 대책도 마련되어야 합니다.

6) 시설하우스와 과수 농가를 위한 농약 재출입기준 우선 설정

‘재출입기준’이란 방제 후 어느 정도 시간이 지나고 다시 들어가서 일해도 좋은지를 결정하는 것입니다.

시설하우스는 밀폐된 공간에서의 살포로 일반 살포에 비해 인체에 미치는 독성이 더 클 수밖에 없으며 농약분해속도도 바깥보다 느린 것으로 알려져 있습니다. 또한 과수의 경우 병충해 발생시 다른 작물에 비해 상대적으로 농약 살포빈도수가 높고 살포 간격이 짧으며 상품성을 위해 농약 살포 후 짧은 기간 내에 재출입이 불가피합니다. 시설하우스와 과수 농가만이라도 우선 재출입기준이 마련되어야 합니다.

7) 저독성 농약 개발로 고독성 농약의 정책적 퇴출과 농약 사용량 절감방안 연구

계속적인 경지면적의 감소와 농약 사용량의 증가는 단위 면적당 농약 사용량이 현격히 증가하고 있음을 시사합니다. 농가수, 농민수의 감소로 인해 85년에 비해 농약사용량은 농촌 1가구당 2배, 농민 1인당 6배정도 증가했습니다.(2000년 기준. 2002년 농림업 주요통계 인용)

농림부는 친환경농업실천과 안전한 농산물 생산공급을 위해 작물양분과 병해충의 종합관리를 통해 화학비료와 농약사용량을 99년 대비 2004년까지 30%, 2010년 50%까지 감축해 나갈 계획을 발표하였습니다. 이러한 정부의 지속적인 노력과 동시에 개발 특성상 수입의존도가 높은 고독성 수입농약에 대한 제한 규정이 정책적으로 마련되어야 하며, 효과적인 저독성 농약의 국내 투자개발이 되어야 합니다.

2. 농작업 상해와 관련하여

1) 농업인 안전공제란?

농민들의 건강상 장해에 대해 유일하게 정부가 직접 보조하는 사업이 농업인 안전공제입니다. 정부에서 가입금액의 50%를 지원하면서 농협을 통해 운영하고 있는 보험으로, 농민이 농사를 짓는 과정에서 발생하는 모든 재해에 대해 보장해주는 상품입니다. 국고 보조 상품으로 농업인 안전공제와 더불어 농기계 사고에 의한 사망이나 장해, 그리고 사고로 인한 농산물 피해에 대한 보장을 해주는 보험으로 농기계 종합공제가 있습니다.

많은 회원조합에서 조합원 환원 사업의 일환으로 가입금액의 나머지 50%를 부담하면서 조합원을 가입시켜주고 있으나, 정부 보조금이 전체 조합원에게 돌아갈 만큼 충분치 않기 때문에 모든 농협이 이렇게 하고 있지는 못합니다.

2) 가입조건

가입은 1년납이 15세∼79세까지이며, 3년납은 15세∼77세까지 가능합니다. 농사 가능 연령을 꾸준히 늘려서 이제는 80세까지 보장받도록 하고 있습니다.

가입금액은 개인형 9,000원(국고 보조 50%), 부부형은 14,900원(국고 보조 50%)인데, 부부형까지 국고에서 지원됩니다.

3) 보장내용

농업인 안전공제는 기존의 농작업 상해공제에 비해 사망 지급금은 낮추고, 생존시 상해 지급금은 늘렸습니다.

□ 사망시: 계약금액의 30%

□ 1급 장해시: 매년 계약금액의 50%씩 5회 지급

□ 치료비: 입원 초일부터 1일당 15,000원씩 120일 한도에서 지급 (최고 100만원을 한도로 실제 본인부담 치료비에서 10만원을 차입한 금액을 지급)

※ 아래 [표 1]은 2000년 농업인 안전공제에서 공제금이 수령된 내역입니다.

[표 1]                          농업인 안전공제                       [단위 : 백만원]

구분	농작업재해사망		농작업장해		일반재해장해		농작업 입원 및 치료(일수)		계
	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
2000년	975	5,503	495	1,752	232	857	11,774	6,360(184,483)	13,500	14,529

4) 국고 지원 현황

농협에서 지난해 농작업 안전공제에 대한 국고 지원액으로 농림부에 요청한 금액은 100억원입니다. 그러나 기획예산처에서 받아들인 금액은 72억원입니다. 예산 책정의 원칙은 전년대비에 대한 기준 금액이며, 별다른 원칙은 없습니다.

※ 아래 [표 2]는 2000년 농업인 안전공제에 대한 국고 지원금액과 가입현황입니다. 국고 지원을 받고 있는 농업인 안전공제와 농기계 종합공제를 포함한 것이며, 두 상품은 지원금이 상호 호환되고 있습니다.

[표 2]         (중앙+회원) 전체 공제 국고지원 현황         [2000년도, 단위 : 건, 원]

사무소명	신 계 약			사 고
	건 수	국고공제료	공제료	공 제 금
경기	107,468	1,120,386,275	2,240,772,550	1,442,107,680
충남	72,989	919,532,848	1,839,065,696	1,966,664,089
전북	34,825	661,265,294	1,322,530,588	1,753,882,370
전남	99,955	1,095,662,266	2,191,324,532	2,396,221,375
경북	74,206	1,116,259,342	2,232,518,684	2,181,474,058
경남	76,557	776,547,672	1,553,095,344	1,494,473,437
기타	· · ·	· · ·	· · ·	· · ·
합계	597,095	7,192,667,585	14,385,335,170	13,873,809,030

5) 우리의 요구

국가에서 농민의 농작업 사고에 대한 책임을 함께 지고 있다는 것은 매우 중요한 것입니다. 그러나 표에서 보듯 2000년 농업인 안전공제 가입건수는 597,095건입니다. 이는 2000년 우리나라 전체 농민 수 4,032,000명(농림부추산)에 비하면 16%도 채 되지 못하는 숫자입니다. 또한 입원 치료시 100만원이 지원 상한금액이라거나, 그것도 본인부담금 10만원을 공제하고 나머지만 지급한다거나, 1년에 2회 이상 지급이 안된다거나 하는 제한 요소가 폐지되고 상한금액을 높여주는 현실적인 조치가 필요합니다.

농업인 안전공제가 진정 농작업에 대한 안전을 보장해주는 정부의 사업이 되기 위해서는 모든 농민들이 가입할 수 있고, 사고시 현실적인 지원이 될 수 있도록 과감한 국고 보조금의 증액이라는 정부의 결단이 필요합니다.

3. 농부증과 관련하여

1) 농부증이란?

농업을 직업으로 하는 농민들에게 많이 나타나는 정신·신체적 장애 증상군을 묶어서 농부증이라고 부르고 있는데 비록 특정질병은 아니지만 농민들의 건강수준을 측정하는 데 유용한 지표로 알려져 있습니다.

2) 농부증 유병 현황

[표 3]               영농 유형별 농부증 분포             [단위 : %]

	농부증(-)	농부증(+,-)	농부증(+)
논벼	29.3	44.9	25.8
과수	30.7	42.7	26.6
축산	23.8	45.2	31.0
노지	23.1	46.9	30.0
시설	22.8	43.3	33.9
전체	27.0	44.6	28.5

농촌진흥청 산하 농촌생활연구소가 지난 99년 전국 2,000여 농민을 대상으로 농부증에 대해 조사한 내용에 의하면 28.5%가 항상 농부증으로 시달리고 있고 44.6%가 때때로 농부증의 증상을 호소한다고 하니 농민들 중 정상인은 불과 27%밖에 되지 않는 실정입니다.

또한, 연령이 증가할수록 농부증 양성율이 증가하고 있고 남성보다 여성이 더 많은 경향을 보이고 있으니, 여성·노령인구가 많은 농촌인구 구성을 염두에 둔다면 농부증은 현재 이미 심각한 수준으로 농민들의 건강을 위협하는 요소로 작용하고 있습니다.

이 농부증은 대개 과도한 작업시간과 충분한 수면·휴식 부족으로 인한 피로 축적, 부실한 영양상태 등이 주요한 원인으로 분석되고 있으므로 높은 농부증 양성률은 수입개방, 농산물 가격 폭락, 농가부채 등 경제적으로 어려운 현실에 처하게 한 정부의 농업정책과도 무관하다 할 수 없을 것입니다. 이로 인해 농민들의 병원이용률도 높아질 수밖에 없어서 부실한 의료보험 재정을 더욱 악화시키는 요인이 될 것입니다.

3) 우리의 요구

농부증은 대부분의 만성질환과 마찬가지로 조기 진단과 예방, 재활치료 등을 통해 유병률을 현저히 낮출 수 있습니다. 현재 간헐적으로 이루어지고 있는 농부증 연구의 한계를 극복하고 체계적인 관리를 하기 위해서는

① 한국 농촌의 농부증 발병 현황을 정확하게 분석하여 이상적인 표준관리지침을 개발할 수 있는 농부증 전문 연구기관을 만들어야 합니다.

② 농부증의 예방과 조기 발견, 그리고 적절한 치료는 상업적 민간의료를 통해서는 결코 이루어질 수 없습니다. 농민들의 접근성이 용이하고 공공의 성격을 지닌 1차 공공의료기관인 보건소나 보건지소에서 방문치료서비스를 통해 관리해 간다면 농부증을 줄여갈 수 있을 것입니다.

4. 비닐하우스 증후군 관련하여

1) 비닐하우스 증후군의 정의와 현황

비닐하우스 증후군(또는 하우스병)은 비닐하우스에서 일하는 농민들에게 나타나는 여러 증상군을 말합니다.

첫째, 비닐하우스 안은 겨울철의 경우 바깥과 기온차가 무려 섭씨 16∼23도에 이르고 봄철 하우스 내부 온도는 최고 50도까지 상승하며 습도도 90%가 넘는 경우가 많아 고온다습한 환경에서 땀을 많이 흘리게 되므로 탈수상태가 되기 쉽습니다.

둘째, 비닐하우스의 영농은 농한기가 없어 농민의 노동강도가 매우 높습니다.

셋째, 농약 칠 때 밀폐상태인데다 내부가 더워서 농민들이 방독면 등 보호장비를 벗고 작업을 하기 때문에 농약중독 피해가 더 큽니다.

넷째, 좁은 실내에서 허리를 많이 구부리고 일하게 되므로 요통이나 다른 관절통을 유발하게 되고 산소결핍을 유발하기도 합니다.

이런 증상은 작업시간이 길수록, 농약 살포 후 빨리 재입실할수록 시설이 연동인 경우보다는 단동일 때 더 많이 나타납니다.

영농유형별 농부증 실태조사(94년 농촌진흥청)에 의하면 농번기의 시설재배농민의 농부증 분포가 23.8%로 다른 농민들에 비해 가장 많게 나타났습니다.

농민약국의 자체조사를 통해서도 IMF이후 농자재 단가(농약값, 기름값, 하우스자재)는 더욱 높아진 반면 턱없이 낮은 농산물가격으로 인해 작업시간은 하루 10시간 이상으로 갈수록 길어지고, 가족노동 위주의 작업형태로 대부분의 농민들이 휴식시간도 제대로 갖지 못한 채 노동강도가 더욱 심해지고 있음을 알 수 있었습니다.

2) 우리의 요구

① 비닐하우스 입구 중간기후대 설치 의무화

비닐하우스 작업자의 건강을 해치게 하는 가장 큰 원인은 급격한 온도차에 수시로 접하게 되는 것입니다. 따라서 외부와의 급격한 온도차에 노출되는 것을 막기 위한 방법으로 중간기후대(휴게실)가 꼭 필요합니다 중간기후대(휴게실)는 비닐하우스 옆에 설치하여 출입시에 10∼15분간 정도 휴식을 취하여 내·외부 온도에 적응할 수 있도록 하는 시설물로 채광, 환기, 난방 조절이 가능하고 온도는 외부와 하우스 내 온도의 중간 정도로 유지하는 것이 바람직하다고 합니다. 중간기후대 설치는 농촌진흥청 홍보로 보급되었으나 그 중요성에 대한 교육 부족으로 대부분 중간기후대 지원 자금이 전용되었습니다. 철저한 홍보와 교육을 통해 새로운 시설하우스에는 기본시설에 포함되도록 의무화하는 것이 필요합니다.

② 비닐하우스 시설화 자금 지원

대다수의 선진국에서 현대화된 대형 하우스의 시설원예 종사 농민들에게는 비닐하우스 증후군 호소율이 감소하고 있음에서 알 수 있듯이 비닐하우스가 규모화되고 시설화되었을 때 하우스 작업으로 인한 건강상의 장해를 줄일 수 있습니다. 현재 정부지원이 전혀 이루어지지 않고 농업경영종합자금의 형태로 융자만 가능한 상태입니다. 시설하우스에 대한 자금지원이 꼭 필요합니다.

5. 공공의료와 관련하여

1) 보건소, 보건지소, 보건진료소 강화

□ 보건소, 보건지소의 역할 변화와 강화

보건소와 보건지소는 공공의료의 최전선으로 순회 건강검진, 방역, 예방 접종, 전염병관리, 만성질환자관리, 독거노인관리, 건강교육 등의 역할에 중심을 두고 많은 인력의 확보를 통해 사업을 펼쳐나가야 합니다. 현재 진행되고 있는 농어촌 보건의료문제가 보건소의 시설, 장비 지원이나 통합 보건지소 운영을 통해 민간 의료기관과의 진료의 질적 경쟁에 맞추어져 있는데, 이는 노인인구가 많고 영세민의 비율이 높은 농촌의 현실, 그리고 교통이 불편하고 경제수준이 낮은 농촌현실에 비추어 맞지 않습니다. 보건소나 보건지소가 외면당하는 이유는 진료의 질이 낮아서가 아니라 농촌현실에 맞추어 □찾아가는 보건활동□을 외면했기 때문입니다. 65세 이상 노인들에 대한 독감 예방 접종으로 보건소를 다시금 인식시킨 결과를 유의미하게 바라보아야 합니다. 오히려 농부증을 비롯한 만성질환자와 노인인구가 많은 농촌에서 만성 퇴행성 질환 관리를 위한 방문치료 서비스를 도입하는 것이 중요할 것입니다.

□ 보건진료소 재조사와 신설

농민약국 자체 설문조사에 의하면 62.3%의 농민들이 지역적으로 가깝고, 진료비가 저렴하다는 이유로 보건진료소를 많이 이용하고 있습니다. 농촌에 민간의료기관이 많이 들어서고, 개인적 차량이 많아졌다고는 하지만, 진료소의 절대 이용자인 노인들은 대다수가 노인 부부 형태이거나 독거노인의 형태로 차량을 소유하고 있지 못합니다. 이들에게는 양질의 진료도 중요하지만 쉽게 진료기관을 찾을 수 있는 것이 더욱 중요합니다. 양질의 진료라는 목표로 진행되는 보건진료소 통폐합이나 폐지되는(별 근거 없이 구조조정이라는 이유로) 일은 더 이상 없어야 합니다. 오히려 여전히 의료사각지대로 남아있는 지역을 조사해 보건진료소를 더욱 신설해야 합니다.

2) 보건지소 물리치료실 확대

육체적 노동에 전적으로 의존하고 있는 농민들은 근골격계 유병률이 가장 높습니다. 특히 노령화 여성화되면서 흔히 농부증으로 대표되는 근골격계 통증에 연중 365일 노출되어 있습니다. 수술 이외에 유일한 치료로 평가되는 물리치료를 장기적, 안정적으로 받기 위해서는 지리적으로 가깝고, 저렴한 비용으로 해결 가능한 보건지소에 물리치료실이 만들어지는 것이 무엇보다 중요합니다. 현재 지속적으로 확대하고 있으나 그 속도가 너무 늦습니다. 재원을 시급히 마련하여 가급적 빠른 시간 내에 많은 농민들이 혜택을 받을 수 있도록 해야 합니다.

3) 한방 진료실 마련을 위한 재원 마련

노령화된 농촌에 공공의료로써 한방진료실이 만들어지는 것은 물리치료실과 더불어 매우 중요한 일입니다. 그러나 한의대 졸업생이 공중보건의로서 근무하도록 하는 법안은 통과되었음에도 불구하고, 절대적인 재원부족으로 유명무실해진 형편입니다. 보건지소에 한방진료실이 설치되기 위해서는 진료실과 장비, 그리고 기타 부대시설이 필요합니다. 이것은 많은 예산을 필요로 하기 때문에 일선 보건소에서 감히 엄두를 내지 못하고 있는 실정입니다. 과감한 재원마련이 필요합니다.

4) 지방공사 의료원 민영화 반대

우리나라 헌법에는 건강을 □모든 국민이 마땅히 누려야 할 기본적인 권리□라고 규정하고 있습니다. 그렇다면 정부는 경제적 능력에 관계없이 모든 국민이 완전한 건강상태를 누릴 수 있도록 보장할 의무가 있습니다. 그러나 현재의 자본주의적 의료체계 하에서는 경제적 약자는 건강문제에 있어서도 약자일 수밖에 없습니다. 그렇기 때문에 정부는 전국민 의료보험체계를 비롯한 사회보장제도를 도입해 실시하고 있는 것입니다. 또한 정부는 공공의료기관《공공 병원(73개 국·공립 병원 및 결핵, 정신, 나병, 재활병원 등)과 보건의료원(17), 보건소(245), 보건지소(1314), 보건진료소(1926)》을 설립해 수익성을 기대하기 어려운 연구분야나 저소득층 진료를 행하고 있습니다.

그러나 우리나라의 공공의료기관은 의료보장의 내용이 빈약하고, 수익성에 편중되어있고, 인력이 부족하고, 관료적이고 비민주적으로 운영되고 있다는 지적을 받고 있는 형편입니다. 그런데 그런 의미를 어렵게나마 유지하고 있는 공공의료기관을 민영화시키겠다고 합니다. 단지 적자라는 이유로....

지방공사의료원은 종합병원이 경제적 이유로 기피하는 농어촌지역의 의료의 질을 높이기 위하여 정부의 지원 아래 세워진 의료기관입니다. 이것이 민영화된다면 경제적 논리에 의해 의료가 제공될 것이고 경제적 약자인 농어민은 이것마저 이용하기 어려워 질 것입니다. 수입개방과 농산물 가격폭락, 농가부채 등으로 허덕이는 농민의 건강권을 보호하기 위해 지방공사의료원은 정부의 경제적 지원 하에 계속 유지되어야 합니다.

6. 건강보험과 관련하여

1) 건강보험 급여 적용 확대

건강보험은 전국민이 소득이나 능력과 관계없이 누구나 건강하게 살 권리를 충족시키고자 하는 제도로 국가나 사회가 함께 책임지는 공공성이 바탕이 되어있습니다. 그런데 현재 건강보험은 재정파탄을 이유로 이 공공성이 심각하게 훼손되고 있습니다. 보험 급여는 50%에도 미치지 못하고, 앞으로 모든 진료비를 정률화해서 본인부담금을 더 늘릴 예정이라고 합니다. 농촌은 갈수록 노령화되어가고 있고, 오랜 농작업으로 인해 소액만성질환자가 많은 관계로 그만큼 병원이용률도 높은 편입니다. 현재 정액제로 보장받고 있는 전체 환자의 30%에 해당되는 소액진료자의 본인부담률을 높여 보험재정 지출을 줄이겠다는 정률제 방안은 곧바로 농민들의 병원 접근도를 떨어뜨려 장기적으로는 오히려 의료비 상승을 초래할 것입니다. 애초 건강보험의 취지인 공공성의 원리에 맞게 보험급여 수준을 더욱 확대하고 환자 본인부담금 정액제는 유지되어야 합니다.

건강보험 재정 한계는 부당하게 부풀려진 의료수가 인하, 약제비 절감 등을 통해 낭비적 보험재정 지출을 줄이고 국고보조 확대, 자영업자 소득파악율 제고 등을 통해 보험료 수입을 확대한다면 극복할 수 있을 것입니다.

2) 민간의료보험 도입 반대

작년부터 민간의료보험 도입에 대한 검토를 해오던 정부는 최근 재정경제부가 나서 보험업법 개정을 통해 금융업계가 민간의료보험 상품을 개발할 수 있도록 나서고 있습니다. 현재도 이미 다양한 상품이 존재하는 민간의료보험은 건강유지에 대한 부담을 국가나 사회가 아닌 개인이 떠맡는 또 다른 형태입니다.

현재도 이미 취약한 의료보장제도로 인해 건강 뿐 아니라 생활의 위협마저 상존하는 상황에서 국민 건강에 대해 1차적 책임을 갖는 정부가 의료보험 재정부담을 이유로 민간의료보험을 확대 도입하겠다는 것은 국가의 기본적인 임무를 도외시하는 것입니다. 또한 철저히 상업적인 이윤 추구의 원리로 운영될 민간의료보험이 활성화되면 보험료 부담 능력이 있는 중산층 이상은 민간의료보험을 통해 보다 높은 질의 의료서비스를 이용하게 됨으로써 공적의료보험에 대한 의존성이 낮아질 것입니다. 그렇게 되면 공적의료보험을 강화하기 위한 재원 확보가 어려워질 것은 불을 보듯 뻔한 일입니다.

민간의료보험에서 배제된 저소득층은 주로 취약한 공공의료기관을 이용하면서 국가의 의료재정은 계속 압박을 받고 그로 인해 더욱 공공의료기관의 질이 저하되는 악순환을 거듭하게 된 외국의 사례를 눈여겨보아야 합니다. 현재 저소득층이 대부분인 농촌인구의 건강권은 민간의료보험으로 인해 더욱 심각한 건강상 위협을 받게 될 것이 분명하므로 민간의료보험 도입을 저지해야 합니다.

3) 농어민 정부 보조 일관되게 책정

형평성의 논리에 의거하다보니 농업과 농민에 대한 사회보장적 접근을 하지 못하고 의원이 없는 곳 내지는 의료기관까지의 거리 등을 계산하여 진료비 지원을 하고 있습니다. 그러나, 농어촌의 경우 종합병원이라 해도 충분한 진료를 보장하지 못하는 경우(전과목에 걸쳐 진료가 가능하지 않거나, 질병검사 장비의 부족 등)나 특수과에 해당되는 병의원은 아예 없는 경우가 많아 결국 인접 도시를 이용할 수 밖에 없는 경우가 있는데, 그럴 경우의 보상은 어떻게 할 것인지 구체적 명시가 필요합니다. 그리고 농업이 갖는 특성상 농민건강의 경우는 사회보장적 시각으로 접근하면서 보완할 필요가 있습니다. 노동자는 산재보험에 가입되어 있어 사용자가 그 책임을 지는데, 농어민은 농기계 사고, 농약 중독 등의 어떤 경우에도 정부 보조장치가 되어 있지 않습니다. 무조건 형평성의 논리만을 들어 병의원의 숫자나 거리계산 등에 매달리지 말고 농어민에 대한 정부보조를 특수하게 일관 몇 %로 책정해야 합니다(대만의 경우 70%). 어떤 계산방법을 동원하더라도 앞에서 이야기한 것처럼 농어촌이나 도서, 벽지는 불리할 수밖에 없습니다.

4)음성소득 파악을 통해 늘어나는 재정으로 보험료 인하

농민보다 더 많은 소득을 가지고 있는 자영업자들의 소득 파악을 계속 미루면서, 다른 자영업자에 비해 소득의 노출이 쉬운 농민들에게 상대적으로 많은 의료보험료가 부과되고 있습니다. 1999년 자영업자 소득파악 특별위원회가 제대로 가동되지 못하고 정밀한 소득 파악을 위한 조세행정체계 개편이 미뤄지면서 자영업자의 음성소득 파악이 어려워지고 있는 것입니다.

자영업자의 음성소득의 파악을 시급히 서둘러 의료보험 징수의 형평성을 찾아가야 할 것입니다.

의약분업 정착과제

박혜경(건강사회를위한약사회 부회장)

1. 기본내용

- 의약품을 전문가의 지도·감독이 필요한 전문의약품과 안전성이 확보된 일반의약품으로 분류함하여 전문의약품은 소비자가 의사의 처방 없이 약국에서 직접 구입할 수 없도록 함.

- 전문의약품에 대해서는 의사가 처방전을 발행하고 약사는 처방전에 따라서만 의약품을 조제토록 함으로써 의사와 약사의 역할을 명확히 함.

2. 기대효과

1) 의약품의 오남용 예방

-  전문의약품은 의사의 처방전 없이 약국에서 구입할 수 없으므로 소비자의 의약품 오남용을 제도적으로 예방

-  의약품 사용에 따른 약가마진이 축소 및 처방전이 공개로 처방에 보다 신중하게 되며, 약사의 임의조제 금지로 의약품 과다 사용 억제

2) 의약품의 적정사용으로 약제비 등 절감

-  의약분업은 의·약사 및 소비자에 의한 오남용 및 과잉투약을 방지함으로써 불필요한 의약품 사용에 의한 약제비 및 건강상의 위해에 의한 비용 절감

-  또한 의약품 거래 투명화로 의약품의 납품 및 약가 비리소지를 제거

※ 의료보험 약가를 평균 30.7%하고 실거래가 상환제도 도입(1999.11.15)

3) 환자의 알권리 및 의약서비스의 수준 향상

-  의사의 처방전이 공개되고 의약품의 포장마다 제조업소명 및 제품명이 표시되어 환자 자신이 복약하는 약에 대한 정보 공유

-  의사의 처방 신중화 및 약사의 처방검토로 약화사고를 보다 효율적으로 예방할 수 있으며, 각 직능의 역할이 전문화됨으로써 진료서비스 및 투약서비스의 수준향상 기대

4) 제약산업의 발전 및 의약품 유통구조의 정상화

-  의약분업 실시와 함께 약가마진의 거품제거로 가격경쟁보다는 품질 및 치료효과가 의약품 사용의 기준이 됨으로써 제약회사는 품질경쟁 및 학술적 마케팅에 주력하게 될것임.

-  대부분의 의약품이 약국을 통해 사용되고, 다품종을 골고루 비축하는 것이 약국 경쟁력의 핵심이 되므로 도매유통이 보다 활성화되어 의약품 유통체계가 정상화 될 것으로 예상

3. 시행방안

1) 대상의약품

-  주사제를 포함한 전문의약품

2) 의사의 처방방식

-  상품명 또는 일반명으로 처방

-  환자보관용 1부 및 약국제출용 1부 등 2부를 환자에게 교부

-  처방전기재사항 : 질병분류기호(환자가 원하지 않을 경우 생략가능) 등 7개 사항 규정

3) 약사의 조제방식

-  처방변경 및 수정시 의사에게 사전동의를 받아야 함

-  상품명 처방시 동일성분·함량·제형의 의약품으로 대체조제를 허용하되, 환자에게 알리고 의사에게는 추후통보

- 대체조제는 의약품간의 약효동등성을 바탕으로 허용되는 바, 이를 위하여 유통 의약품의 약효동등성을 확인하여 식품의약품안전청장이 대체조제 가능 품목을 고시

4) 의약품의 관리 및 판매방식

-  의약품이 외관에 의해 확인이 가능하도록 함

-  약국에서 전문의약품을 일반의약품과 구분하여 진열□보관

-  약국에서 의약품을 개봉하여 판매할 수 없음

* 정부는 일반의약품이 10정미만의 소포장으로 생산되도록 행정지도함(의약정협의회, 2000.11.11)

5) 지역별 의약분업혐력회의 구성

-  의약분업과 관련하여 예상되는 제반 문제점을 지역내 의·약 관련기관 및 단체간의 협의에 의하여 자율적으로 해결할 수 있는 여건 마련하기 위하여 전국 시□군□구 지역으로서 의약분업이 실시되는 지역의 관할 보건소장 주관으로 설치

-  지역내 의료기관에서 처방할 의약품 리스트를 약국에 사전 통지함으로써 이를 약국에서 미리 구비할 수 있도록 하며, 지역내 환자를 위하여 의료기관·약국의 배치도 작성 및 의료기관과 약국의 연락체계 구축

-  지역내 의료기관 및 약국이 의약분업을 관련법규에 명시된 대로 실시하고 있는지에 대하여 자체적으로 점검

4. 개선과제

1) 공약에 대한 평가

□ 노무현 당선자 공약에는 의약분업제도 관련사항이 없었음. 다만 선거기간 중 토론회 등을 제시된 내용에 의하면 다음과 같음.

- 의약분업은 이미 시행된 제도이므로 따로 공약으로 명기하지 않음.

- 국민불편해소 및 불필요한 고가약처방을 제한하기 위하여 안전성고 유효성이 증명된 약품은 우선적으로 성분명 처방 및 대체조제 추진

- 의약정협의회에서 합의된 사용처방약품목록 제출 유도

2) 제안

□ 처방전 2매 발행 강제화

- 환자의 알권리를 위해 제안되었으나 일부 대형병원을 제외하고는 약국제출용 1부만 발행하고 있음.

- 처방전 발행료는 수가에 포함되어 있음

- 이를 강제화하여 본래의 취지를 살려야 함

□ 성분명 처방과 대체조제를 활성화

- 국민불편해소 및 보험재정을 위해 보다 본격적으로 추진되어야 함.

- 약효동등성이 인정된 품목을 그 대상으로 함.

- 성분명 처방은 국공립병원 및 보건소에서부터 순차적으로 실시

- 대체조제의 경우 환자에의 고지와 의사에게의 사후통보가 의무화되어 있음

□ 환자들에게 대체조제에 대한 필요성 홍보 강화

□ 의사에의 사후통보 폐지

- 약효동등성 인정품목 확대방안 마련

□ 약효동등성 시험 여건 마련

□ 생동성미확보품목의 보험급여 제외

□ 생동성 인정여부에 따른 차등약가제 실시

□ 의약분업 효율적 시행을 위해 도입하기로 하였으나, 이해집단의 반대로 무산된 지역의약분업 협력 위원회가 설치되어야 함

- 상용처방의약품 목록의 제출 의무화

- 담합방지 방안의 마련 - 담합의 정의를 명확히 하고, 이에 대한 처방 강화

□ 항생제 사용을 제한하고 통제하기 위한 실질적인 조치 마련

- 주요 질환별로 항생제 처방 가이드라인을 조속히 마련

- 심사평가원의 심사기준을 강화, 의학적 타당성이 없는 처방에 대하여 진료비 삭감

□ 주사제 사용량 줄이기 위한 조치

- 주사제를 의약분업에 포함하였을 때 줄어들던 주사제 사용량이 분업에서 제외되자 다시 증가하는 추세임. 불필요한 주사제 사용을 줄이기 위해서는 주사제를 다시 분업에 포함시키도록 하여야 함

- 처방전에 주사제 투약내용 기재를 의무화 (약사가 약물 상호작용을 판단할 수 있도록)

- 주사제 처방에 대해 심사평가원은 심사기준을 강화하고 엄격히 적용

□ 고가의약품 사용억제 방안 마련

- 약제에 대한 급여 적정성평가 강화와 저가 의약품을 채택·사용하였을 때 인센티브 제공

- 제약회사의 판촉비를 제한함으로써 부당한 판촉에 의한 의약품 사용 억제

□ 복약지도 강화 및 의무화

- 처방약의 치료 효과 증대와 부작용 방지를 위해 복약지도에 대한 구체적인 실무지침 마련과 감독 강화

□ 약가 개선방안 마련

- 현재 약가의 거품제거

□ 실거래가에 대한 관리 강화를 통한 약가거품 제거

□ 정기적으로 원가분석 등에 의한 약가재평가 실시

□ 동일효능, 동일성분인 품목간 약가차이 조정

- 약가 가격결정 과정의 합리화

□ 유사효능약품이 있는 경우 산정기준을 기존약가의 80%에서 70%로 하향조정

□ 신약의 경우 기존약물과의 경제성 비교평가 결과를 제출하도록 하며, 외국의 가격이 아닌 평가결과에 의해 약가를 결정함.

□ 신약의 가격을 결정하는 약제전문위원회의 구성의 조정

- 약가계약제 도입

□ 공단과 제약회사 간에 약가를 계약하는 방식으로 약가에 대한 통제권을 공단이 가지도록 함

민주노총 보건업의료노조

국민건강권 확보를 위한 공공의료강화와 보건의료개혁과제

양건모(보건의료노조 의료개혁위원장)

□□□   순   서 □□□

< 개괄>

< 주요 요구>

1. 공공의료 강화

1) 취약한 공공의료의 문제점

2) 공공의료 문제의 해결 - 공공의료기관의 확대 및 강화

(1) 공고의료기관의 민영화. 위탁. 구조조정 중단

(2) 공공의료기관이 확대되어야한다.

① 보건소 및 보건지소 확대

② 시.군.구마다 1개씩 공공병원 마련

- 지방공사의료뤈과 국립대병원 기능 강화

- 민간병원의 공공병원으로 전환

(3)의료전달체계확립 및 일원화된 관리 필요

2. 의료의 공공성 확보 및 의료개혁 요구

1) 보건의료예산확대 및 병원관리부처 일원화

2) 의료시장개방 및 민간의료보험도입 반대

3) 보건의료 인력기준법 마련 및 적정인력확보. 구조조정 중단

4) 국민의 의료비 경감을 위한 선택진료제 폐지 및 본인부담금상한제 도입

5) 병원경영투명성 확보를 위한 병원회계준칙마련 및 민주적 운영보장

6) 보건의료정책과정에 노동조합의 참여 보장

< 개 괄 >

의료는 정부가 전 국민의 건강을 보장하기위한 목표를 가지고 추진해야한다.

□ 우리나라의 헌법에는 □모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다 (대한민국 헌법 35조)□라도 되어 있음에도 불구하고, 국가는 국민건강에 대해 책임지려하지 않고 개인에게 많은 책임을 지게하고 하고 있으며, 의료서비스제공에 대해서도 영리추구를 목적으로 운영하는 민간의료기관에게 대부분 맡겨져 있슴으로 인해 보건의료제도와 의료서비스에 있어 많은 문제점을 가지고 있으며 국민의료비 상승요인이 되고 있다.

□ 보건의료의 문제점을 해결하기 위해서는 헌법에 보장된 국민 건강권을 실제 집행할 수 있는 정부가 우선 나서야한다. 이러한 실행을 위해 정부는 □보건의료기본법□ □공공의료에 관한 법률□ □지역보건법□등을 제정하여 근거는 만들었으나 이를 집행할 수 있는 재정과 인력, 그리고 무엇보다도 실행하고자하는 의지가 뒷받침되지 않고 있다.

□ 국가의 실행의지를 담보하기 위해서는 우선 공공의료기관을 확대하고 질적 담보를 하는 것으로서 이는 보건소 및 보건지소의 확대와 함께 병원급이상의 공공의료기관화가 동시에 추진되어야한다.

또한 90%이상을 차지하는 민간의료기관이 사회 공공재로서의 의료서비스를 담당할 수 있도록 제도와 법률로서 강제하고 관리. 감독을 해 나가야할 것이다.

□ 또한 현재 정부차원에서 진행되는 공공의료기관의 구조조정은 일반적인 경영평가를 기준으로 수익성을 요구하는 방향으로 진행되는 점은 수정하여야 한다.  특히 보건의료분야에 대해 문외한인 교육부, 행자부 등에서 공공의료의 성격과 역할을 무시한 정책시행이 많으므로 정부정책이 실효를 거두기 위해서는 각 부처에 흩어져있는 의료기관을 보건복지부가 일원화된 창구로서 일관성 있게 계획을 가지고 추진해야할 것이다.

< 주요 요구 >

1. 공공의료 강화 방안

1. 취약한 공공의료의 문제점

우리나라 공공의료기관은 민간의료기관과 비교해 기관수 기준으로는 9.8%, 병상수 기준으로는 전체 병상수의 19.6%에 불과하다. 게다가 1987년 이후 10년간 민간부문의 병상수는 100% 이상 늘어난데 반해 공공병원의 병상수가 차지하는 비율은 지속적으로 감소하고 있는 실정이다.

표.  우리나라 공공보건의료의 비율(2000년)

구분	전체의료기관	공공보건의료기관
		개소수	비율(%)
기관수	40,297	3,555	9.8
병상수	226,756	35,044	15.5

그림. 연도별 병상수 증가 추이(설립주체별)

출처 : 김성순 (2000년 국정감사 정책제안서: 공공보건의료 인프라 확충방안)

□ 이렇게 공공의료가 취약한 것은 다음과 같은 문제점을 낳고 있다.

1) 국민은 □건강 향상을 위한 의료□가 아니라 □돈이 되는 의료□를 제공받는다.

영리적 민간의료기관은 판단의 기준이 □수익성□일 수밖에 없다. 따라서 국민건강을 위해 정말 필요하지만 돈이 되지 않는 의료서비스는 제공하지 않으며 질병 치료와 건강 유지에 별 도움이 안 되지만 돈이 되는 의료서비스는 적극적으로 환자에게 제공하는 것이 일상적인 현실이다. 이는 과잉진료와 의료비리, 잘못된 건강관등의 결과를 필연적으로 초래한다.

2) 전 국민을 위한 보건정책을 기획만 할 수 있을 뿐 실행할 수는 없다.

정부는 잇따라 보건의료발전 5개년 계획, 평생건강관리체계, 암정복, 노인과 장애인 건강관리 등과 같은 장미빛 전망을 제시하고 있지만, 정책실행 수단을 가지지 못한 현재로선 이 모든 것이 실현 불가능한 한낱 꿈에 불과하다. 따라서 국민들도  체계적인 건강증진, 질병예방, 조기진단을 통한 조기치료, 추후관리 등은 기대할 수 없다. 단지 각자가 알아서 할 뿐이다.

3)  진료비는 앙등하고, 국민의 경제적 부담은 늘어간다.

민간 중심적 의료체계가 유지되는 한, 불필요한 의료수요를 계속 창출하므로 아무리 부당청구를 줄이고 포괄수가제를 도입하고 약가를 내려도 건강보험재정은 안정화될 수 없다. 더군다나 만성질환의 증가와 이미 현실로 다가 온 노인의료 수요의 폭증을 감안하면 현재와 같은 민간중심, 치료중심의 의료체계로는 재정 문제를 해결할 수 없다. 그리고 그만큼 국민의 경제적 부담은 늘어난다.

4) 의료 이용의 □부익부 빈익빈□ 현상이 심화된다.

저소득층, 의료보호환자, 노인, 장애인 등 취약계층에 대한 적정한 의료서비스 제공이 이루어질 수 없다. 그리고 지역간 의료기관의 불균형으로 농어촌, 도서벽지 등 의료취약지역 주민에 대한 상대적 의료서비스는 여전히 미흡한 상태이다. 게다가 전국민 의료보험이라고는 하지만, 진료비의 절반만을 보장해 주고 있는 상황에서 가난한 사람은 여전히 의료서비스를 제대로 이용하지 못하고 있다. 영리추구적인 상업 의료가 주류를 이루는 상황에서 의료시장 개방과 민간의료보험 도입마저 이루어진다면 이런 의료 이용의 빈부 격차는 더욱 커질 것이다.

2. 공공의료의 문제 해결

-  공공의료기관의 확대 및 강화방안

1) 공공의료기관의 민영화, 위탁, 구조조정은 중단되어야한다.

현재 공공의료를 담당하는 지방공사 의료원과 국립대병원은 공공의료의 기능과 역할을 담당하지 못하고 있다.  이는 정부의 관리부처인 행자부나 교육부에서 병원 수익구조와 경영중심으로 평가하여 공공병원의 원래의 공공적 기능인 취약계층 의료서비스와 포괄적인 의료서비스기능을 도외시한 채 구조조정을 진행하고 심지어는 위탁. 민영화까지 단행하고 있기 때문이다.

따라서 제대로 된 공공의료의 역할을 다하기 위해서는 기존의 공공의료기관이 지역사회속에서 제 기능을 다할 수 있도록 정책적. 재정적으로 지원하도록 해야한다.

2) 공공의료기관이 확대되어야한다.

(1) 보건소 및 보건지소 확충

공공의료의 양적 확충은 이상과 같은 문제점을 해결할 수 있는 효과적인 수단과 물적토대가 될 수 있으며 이는 단순한 양적 확충이 아니라 열거한 문제점을 해결할 수 있을 정도의 질적 수준을 갖춘 확충이어야 한다.

이는 우선 정부의 의지와 계획으로 실행할 수 있는 1차 공공의료기관인 보건소와 보건지소를 확대해야한다.

(2) 시·군·구마다 1개씩의 공공병원을 마련

① 공공의료기관인 지방공사의료원, 국립대병원의 기능 강화

일반 2차 진료를 담당할 목적으로 지역에 설립된 공공병원은 34개(강남의료원 포함)의 지방공사의료원이 전부이다. 전국의 기초자치단체 수가 262개라는 점을 감안하면 기초자치단체의 2차 공공병원 충족률은 13%에 불과한 것이다.

각 기초자치단체마다 1개씩의 공공병원을 마련하는 것을 목표로 공공병원을 신설하거나 민간 중소병원을 공공병원으로 전환하는 것은 취약한 공공의료를 양적으로 확충하는 유력한 방안이다.

또한 현재 광역시단위로 분포되어있는 국립대병원의 경우 공공병원으로서 지방공사의료원과 보건소등과 연계를 갖고  3차 공공병원으로서의 역할을 다해야 할 것이다.

※ 별도첨부

1.지방공사 의료원의 문제점과 개혁과제

2. 국립대병원의 문제점과 개혁과제

② 민간병원의 공공병원으로 전환

<필요성>

1) 보건의료의 신자유주의 피해에 사회적 안전망 역할을 할 것이다.

우리나라의 공공의료는 축소하려고 해도 더 이상 축소할 것이 없을 정도로 열악한 상황인데도 불구하고 민영화, 민간위탁 등에 끊임없이 시달리고 있다. 그리고 민영화나 민간위탁의 위험에서 벗어난 공공병원조차도 □수익□을 남기라며 시장으로 내몰리고 있다. 그 결과 일부 공공병원은 그나마 유지하던 최소한의 공공성마저 내팽긴 채 민간병원과 다를 바 없는 상업성을 드러내 보이고 있다. 민간의료는 더 문제다. 멈추면 쓰러지는 바퀴처럼 보건의료부문의 신자유주의적 변화의 속도와 강도는 점점 빨라지고 있다.

중소 규모 공공병원의 확대는 신자유주의라는 대세를 거스르는 도화선이 될 수 있다. 국민건강을 □시장□에 맡기려고 하는 상황에서 도리어 □국가□와 □사회□로 국민건강의 책임 소재를 이전시키는 실물적 근거를 만들어 내는 것이다. 거대한 둑도 작은 파열구 하나로 무너질 수 있다. 중소 규모 공공병원의 확대가 그 역할을 할 수 있다. 그리고 그 파급효과는 중소병원을 넘어 보건의료체계 변화 흐름 전반에 미칠 것이다.

2) 양질의 보건의료서비스에 대한 국민의 경제적, 지리적 접근성을 높일 수 있다.

시설, 장비, 인력, 진료경험이 축적된 기존의 중소병원을 공공병원으로 전환하는 것은 국가와 지역사회가 양질의 보건의료서비스 제공기능을 저렴하게 확보하는 비용효과적 방법이다. 특히 기존의 공공병원이 민간병원에 비해 시설, 장비, 인력면에서 뒤쳐져 있는 상황에서, 중소병원을 공공병원으로 전환하는 것은 공공의료 전반의 질적 수준을 높이고 공공의료에 대한 국민의 인식을 변화시키는 손쉬운 방법이 된다.

시설, 장비, 인력면에서 민간병원에 버금가는 공공병원이 많아지면 그 혜택은 지역 주민에게로 돌아간다. 지역 주민은 양질의 보건의료서비스를 저렴한 비용으로 자신이 거주하는 지역에서 제공받게 되는 것이다. 그리고 의료이용의 빈부 격차도 줄일 수 있게 된다.

3) 전 국민을 위한 보건정책을 실제로 시행할 수 있게 된다

적어도 시·군·구마다 1개씩의 공공병원이 만들어져야 보건의료발전 5개년 계획, 평생건강관리체계, 암정복, 노인과 장애인의 건강관리 등이 실제로 가능해진다.

시·군·구마다 1개씩 만들어지는 공공병원은 이미 시·군·구마다 1개씩 있는 보건소와 함께 전국민을 위한 보건정책 시행의 양대 축이 된다.

기초자치단체 차원에서 지역 주민의 건강을 위한 지역보건의료계획이 수립되면 보건소와 공공병원이 진료영역과 보건사업영역을 역할분담하고, 상호지원하면서 지역보건의료계획을 실행할 수 있게 된다.

4) 중소병원 노동자의 인간다운 노동 실현을 위한 계기를 만들 수 있다

이윤추구적인 민간병원에서 병원노동자의 노동은 지역 주민의 건강과 대립될 수밖에 없다. 지역 주민의 건강을 위해서는 양질의 보건의료서비스를 저렴하게 제공해야 하는데, 그렇게 되면 민간병원의 존립 목적인 □이윤 창출□ 자체가 위협을 받는다. 즉 병원노동자의 이해관계와 지역 주민의 이해관계가 일치하지 않는 것이다. 공공병원 확대는 병원을 이윤 창출의 고리로부터 떼어내면서 병원노동자의 노동과 지역 주민의 건강을 일치시킬 수 있다.

공공병원도 민간병원과 다를 바 없다는 비판이 제기되고 있기는 하지만 □이윤 창출이 목적인 영리조직에서의 노동□과 □이윤 창출이 목적이 아니라고 인정되는 공공조직에서의 노동□은 그 성격이 근본적으로 다를 수밖에 없다. 후자의 경우에는 □이윤 창출□과 □그로부터 비롯되는 변화(구조조정과 노동조건 악화를 포함하는)□ 자체를 거부할 수 있는 근거가 있으며, 이런 주장이 사회적으로도 인정되고 지지를 받는다.

5) 목포 가톨릭병원과 방지거병원의 공공병원화, 정부의 공공의료강화의 출발점으로 삼아야한다.

※ 별도첨부3. 중소병원의 현실과 해결방안

별도첨부4. 방지거병원 공공병원화 방안

별도첨부5. 목포 가톨릭병원 공공병원화 방안

3. 공공의료기관의 전달체계확립 및 일원화된 관리가 필요하다.

공공의료의 비율을 30%이상으로 확대한다고 하여도 제대로된 시스템과 통일적인 관리를 하지 않으면 국민의 건강을 담보하면서 국민의료비의 국가 부담을 줄이는 목적을 달성하기 어려울 것이다.

이를 위해서는 보건지소 (보건소) - 지방공사의료원(지역거점병원) - 국립대병

원으로 이어지는 공공의료전달체계가 확립되어야 할 것이다.  의료정보가 공유될 수 있는 네트워크가 만들어지고, 의료인력 교류와 교육등 각급 1, 2, 3차 기관에서 필요한 제 역할을 할 수 있게끔 강제해야할 것이다.

또한 각 기관이 제 역할을 하기 위해서는 행정자치부, 교육부등으로 소속. 관리되어지는 현 체계를 보건복지부가 통일적으로 □국민의 건강을 높일 수 있는 체계와 관리□로 바꾸어야할 것이다.

2. 의료의 공공성 확보 및 의료개혁 요구

- 보건의료는 그 자체가 갖는 사회의 공익성(공공성)으로 인해 민간병원이라도 비영리법인으로서 병원의 원래의 기능과 역할을 다할 수 있도록 규정하고 있다. 그러나 법조항이 구체적이지 않고 (각급 의료기관의 역할과 기능. 운영의 민주화와 사회화, 매각 및 폐업절차등), 관리와 처벌이 미약하거나 없음으로 인해 많은 비리와 부조리의 온상이 되고 있다.

따라서 공공의료기관의 확대도 중요하지만 민간의료기관을 포함한 모든 의료기관의 공공성을 채워 나가야 만이 보건의료체계가 바로 설 수 있을 것이다.

1) 보건의료예산확대 및 병원 관리부처 일원화

- 2002년 보건의료예산은 정부 총예산의 2.9%로서 그것도 건강보험지원 국고지원금을 제외하면 0.3%뿐이 안된다.  이는 포괄적인 국민건강을 담보하기에는 턱없이 부족한 예산이므로 실질적인 사업을 수행하기위해서는 두배이상의 예산 증액이 필요하다.  재원은 □조세개혁에 의한 국가재정수입 증가□와 □국방비삭감등 지출예산조정□을 통해 진행해야.

2) 의료시장개방 및 민간의료보험도입 반대

- □99년 □WTO 뉴라운드□ 출범과 2001년 도하개발 아젠다협상 이후 진행되는 의료시장개방 움직임은 현재의 영리중심의 의료체계를 가속화시키고, 국민의 의료이용에 대한 불평등을 심화시킬 뿐이다.

현재 법적으로 보장된 □영리법인 금지□ 와 □건강보험 강제지정제도□는 의료의 공공성을 보장하기 위한 최소한의 법적 조치이므로 이는 유지되어야하고, 2002년 통과된 □경제자유화구역 특별법□은 즉각 폐지되어야한다.

3) 보건의료인력 기준법 마련 및 비정규직 철폐

- 현재 의료법에 명시된 의사와 간호사, 약사이외에도 병원 내 모든 직종의 인력기준을 구체적으로 마련해야한다.  이는 각급 의료기관의 역할과 연계하여 세부적인 인력기준과 적정한 보건의료인력을 확보하기 위한 정책도 마련되어야한다.

- 의료서비스의 질을 높이고, 보건의료노동자의 고용보장을 위해 비정규직 및 용역은 철폐되어야하며 구조조정은 중단되어야 한다.

4) 국민의 의료비 경감을 위한 선택진료제 폐지 및 본인부담금 상한제 도입

- 과다한 의료비 지출에 의한 환자의 경제적 손실을 최소화하고 사회보험으로서의 건강보험의 기능을 복원하여 위험에 대한 사회적 부담능력을 제고하기위해 불필요하게 부과되는 선택진료비를 폐지하고, 본인부담금의 상한제를 마련해야 한다.

5) 병원경영 투명성 확보를 위한 병원 회계준칙 마련 및 민주적 운영보장

- 그동안 병원운영의 문제점을 개선하고 제대로된 역할을 해 나가기위해서는 민간병원일지라도 공정하고 투명한 병원경영과 평가가 마련되어야한다.  또한 국민을 위한 의료기관으로서 민주적 운영을 위해서는 소비자와 노동조합의 참여와 감시가 제도적으로 보장되어야한다.

- 특히 보건복지부가 최근 추진하고 있는 병원회계준칙 마련에 있어서는 400병상이상급이 아니라 종합병원급 이상 모든 병원을 대상으로 실시해야한다. 이는 이미 1999년도에 합의되어 실시하기로 한 만큼 즉각 실시해야하며, 단계적으로 실시할 경우 구체적인 시행시기를 밝혀야한다.

-1999년 보건복지부의 주관하에 시민.사회단체, 의료계 및 제약단체, 보험자단체 및 공익대표가 참여한 가운데 합의하였던 □환자의 알권리 및 병원경영 투명성 확보방안□을 구체적으로 실현나가야한다.  대부분은 2000년도부터 시행하기로 되어있던 합의사항에 대해 원칙에 훼손됨이 없이 추진되어야 할 것이다.

6) 보건의료 정책결정과정에 노동조합이 참여해야한다.

- 국민의 건강과 직결된 보건의료제도 및 보건의료기관 개혁등에 관련한 정책을 입안, 결정하는 과정에서 정부는 보건복지부, 노동조합, 병원협회와 상설적인 협의기구를 마련해야한다.

※ 환자 알권리 및 병원 경영 투명성 확보방안에 대한 합의 사항

○ 경영 정보 및 자료의 공개

♤ 2000년부터 시행 예정인 요양급여비용의 계약시 의료보험수가의 적정 인상률 산출에 필요한 보건의료기관의 경영 정보를 충분히 공개·제공하며, 2000년 1월부터 병원협회는 □한국병원경영연구원□의 병원경영분석팀에, 정부는 □의료보험공단□에서 병원경영실적을 분석할 때 노동단체 및 시민·소비자단체에서 추천하는 전문가의 참여를 보장한다.

○ 병원회계준칙 개정 및 적용 의무화

♤ 노동단체 및 시민·소비자단체와 병원협회, 정부에서 각각 추천한 전문가들이 참여한 □병원회계준칙 개정위원회□를 구성하여 현재 사용 중인 병원회계준칙을 합리적으로 개정하며, 보건복지부는 이를 의료법에 명시하여 2000년 7월부터 모든 병원에서 개정된 병원회계준칙을 적용하도록 한다.

○ 공인회계사 감사 의무화

♤ 공공소유인 법인형태의 종합병원은 결산서에 병원에 소속되지 않은 공인회계사의 감사보고서를 첨부하며, 보건복지부는 이를 의료법에 명시하여 3차 의료기관은 2000년 7월부터 시행하고, 2차 의료기관은 2002년 1월부터 시행하며, 병원은 의무화하지 않되 병원협회 주도로 점차 확대한다.

○ 시민감사 청구제도 도입

♤ 보건복지부는 시민감사청구제도를 도입해 개인 또는 단체에서 특정 의료기관의 비리에 대해 감사를 청구할 경우 감사를 실시하고, 그 결과를 청구 당사자에게 반드시 통보하며, 보건복지부는 이를 의료법에 명시하여 2000년 1월부터 시행한다.

○ 이사회 친·인척 참여 제한 및 공익이사제도 도입

♤ 공공의 소유인 법인 형태의 종합병원은 최고 의사 결정기구인 이사회에 이사장과 특수한 관계에 있는 자는 1/5 이상 참여하는 것을 금지한다.

♤ 공공 소유인 법인 형태의 종합병원은 공익적 성격을 갖는 인사가 공정한 추천 절차를 거쳐서 이사회에 참여하도록 하여야 하며, 보건복지부는 이를 의료법에 명시여 3차 의료기관은 2000년 7월부터 시행하고, 2차 의료기관은 2002년 1월부터 시행하며, 병원은 의무화하지 않되 병원협회 주도로 점차 확대한다.

○ 의약품 심의위 및 의료기 심의위 공익인사 참여

♤ 공공 소유인 법인 형태의 종합병원은 공익적인 성격을 가진 외부 인사가 참여하는 의약품선정위원회 및 의료기기선정위원회를 구성하여야 하고, 의약품 및 의료기기 등을 선정하고자 할 때에는 이 위원회에서 공정한 의사 결정 절차를 거쳐 선정하도록 하며, 보건복지부는 이를 의료법에 명시하여 3차 의료기관은 2000년 7월부터 시행하고, 2차 의료기관은 2002년 1월부터 시행하며, 병원은 의무화하지 않되 병원협회 주도로 점차 확대한다.

○ 공개입찰제도 도입

♤ 공공 소유인 법인 형태의 종합병원이 일정 금액 이상의 계약(의약품 구매계약, 의료기 구매계약, 건물 신·증·개축 공사 입찰계약 등)을 하고자 할 때에는 보건복지부가 인정하는 범위의 특별한 사유가 없는 한 일반경쟁입찰(공개입찰)을 실시하여야 하며, 보건복지부는 이를 의료법에 명시하여 2000년 1월부터 적용한다.

2003.1.22일 대통령직인수위 제출

노무현 당선자의 공약 평가와 제안

올바른 보건의료 개혁을 위한 <건강연대>의 제안

1. 건강증진 및 질병관리 강화

1) 공약에 대한 평가

○ 국민건강 증진을 위해 가장 중요한 흡연, 음주 등 위험요인(risk factors)에 대한 관리 계획이 제시되지 않고 있음.

○ 이런 위험요인은 저소득층 등 사회취약계층에 집중되어 있으며, 이 계층에서는 위험요인의 개선이 어렵기 때문에 이들 계층을 목표로 한 구체적인 대책이 마련되지 않는다면 정책의 실효성도 거둘 수 없을 뿐만 아니라 소득계층간 건강수준의 격차를 더 크게 할 수 있음.

2) 제안

○ 우리나라 질병 자료를 바탕으로 주요 건강문제를 설정한 후 이를 해결하기 위한 1차예방, 2차예방, 3차예방 방안을 마련하고 구체적인 실행계획을 세워 나가야 함.

○ 취약계층에 대한 구체적인 대책이 계획단계에서부터 마련되어야 함.

○ 국가 건강증진 계획 수립 단계부터 실행, 평가 단계의 전 과정에 국민이 참여할 수 있는 기전을 마련해야 함.

2. 공공보건의료 강화

1) 공약에 대한 평가

○ 공공의료기관을 30% 수준으로 확대하는 것은 바람직하며 현실적인 대안임. 다만 이것이 병원만 포함하는 것인지, 그리고 병상 수 기준인지, 병원 수 기준인지, 의원급 의료기관도 포함하는 것인지 불명확함.

○ 공공의료기관 간 네트웍 구축 및 행정체계 정비만으로는 현재 소속기관 분산되어 있어 생기는 공공의료기관 운영의 난맥상을 해결할 수 없을 것으로 판단됨.

2) 제안

○ 도시지역 보건지소인 「지역보건센터」의 설치

- 인구 5만명당 1개소를 설치한다고 할 때, 전국에 약 800여개의 보건지소가 필요한데 이에 필요한 인력, 시설, 재원 마련 방안이 필요함.

- 도시지역 보건지소는 단순히 현재의 보건소 기능을 분산하는 것으로는 부족하며, 우리 나라 1차의료의 모범적인 모습을 보여주어야 함. 따라서 도시지역 보건지소는 다음과 같은 내용을 포함해야 함.

♤ 주치의제도의 시행: 등록된 사람에 대해서만 의료서비스를 제공하도록 해야 함

♤ 포괄적 의료서비스의 제공: 치료서비스 뿐만 아니라 예방, 재활 등이 포함되어야 함.

♤ 여러 전문직의 협동: 방문간호전문가, 상담전문가, 공중보건전문가 등 여러 전문직이 협동하여 서비스를 제공할 수 있어야 함.

♤ 취약계층 우선: 노인, 장애인, 임산부, 영유아, 만성질환자 등 취약계층이 우선적으로 대상이 되어야 함.

♤ 대상 집단에 따른 다양한 모델: 저소득층 지역, 노인 거주지역, 중산층 지역 등 지역의 특성에 따라 모델을 다양화 할 수 있도록 해주어야 함.

♤ 주기적인 평가: 사업 시행 후 주기적인 평가를 통해 사업을 개선해야 함.

○ 시군구 당 1개의 지역거점 병원 설립 공약은 반드시 실천되어야 함.

○ 공공의료기관을 통합적, 효율적으로 운영하기 위해서는 현재 여러 행정기관에 소속된 것을 보건복지부로 일원화해야 함.

○ 1차 의료 강화방안의 하나로 주치의제도의 도입이 필요함.

- 의료전달체계 정비를 위해서는 1차 의료의 강화가 필수적이며, 이를 위해서는 주치의제도가 반드시 도입되어야 함.

- 주치의제도는 김대중 정부에서 도입이 시도되었다가 시행이 유보되었던 제도로 우리 나라 의료제도의 난맥상을 바로 잡을 수 있는 매우 중요한 제도임.

- 우선 주치의제도 도입을 도시 보건지소 설립과 연계하고, 다른 한편으로 의사와 국민의 자발적 참여에 의한 주치의제도 시범사업을 시행할 필요가 있음.

3. 건강보험 및 의료급여 제도 개혁과

진료비 총액에 대한 상한선 제도 도입

1) 공약에 대한 평가

○ 건강보험 재정 통합, 건강보험 보장성 강화, 의료급여의 확대, 차상위 계층에 대한 부분급여 시행, 병원과 제약산업의 투명성 확대, 허위·부당 청구 근절, 공단의 자율성과 가입자 보호기능 강화 등의 정책은 찬성하며 정부가 강력한 의지를 가지고 이를 실천할 것을 요청함.

○ 건강보험 재정 통합을 위해서는 자영자의 소득 파악이 핵심임. 따라서 「자영자 소득 인프라 구축위원회」를 통해 소득파악을 지속적으로 하겠다는 계획은 올바른 방향임. 그러나 김대중 정부에서 □자영자 소득 파악 위원회□가 아무런 소득 없이 끝난 경험이 있기 때문에 이를 운영할 구체안이 필요함.

○ 진료비 총액 상한제는 진료비 부담으로 인한 가정의 파탄을 막는다는 의미에서 매우 중요한 제도임. 그러나 보험적용이 되지 않은 서비스가 전체 본인부담의 50%나 되는 상황에서는 진료비 총액 상한제가 유명무실화될 가능성이 높음.

○ 의료급여는 전국민의 3.5%에 불과하여 매우 협소하게 책정되어 있고, 2종 대상자의 실질 본인부담금 수준은 30-40%로 매우 높은 상태임. 따라서 본인부담금 부담으로 인한 불필요한 의료이용 통제란 정책의 의미가 없으며, 이들에게 경제적 부담을 가중시키고, 필수적인 의료이용도 못하게 하는 부정적인 효과가 나타나고 있음.

○ 현재 우리 나라 의료제도의 핵심적 문제이며, 재정안정화의 근본적 원인인 행위별수가제의 개선방안이 전혀 제시되지 않고 있음.

2) 제안

○ 자영자 소득 파악은 보험료의 형평성 보장 차원이 아닌 조세정의의 확립이라는 차원에서 진행되어야 하며, 이를 위해 대통령 직속의 위원회를 설치하여 이를 범정부적으로 강력하게 진행하여야 함.

○ 진료비 총액 상한제의 실효성을 담보하기 위해서는 효과가 입증된 모든 의료서비스를 보험급여 대상으로 전환하는 것이 선행되어야 함. 보험 적용 확대가 이루어지지 않는다면 진료비 총액 상한제는 유명무실해질 것임.

○ 진료비 총액 상한제의 목적이 진료비로 인한 가계부담을 줄이는 것이라면 대상을 개인이 아닌 □세대□로 하는 것이 제도의 취지에 더 적합하며, 상한액은 진료비의 크기뿐만 아니라 부담능력에 따라 차등 적용하는 것이 더 공평한 방안으로 생각됨.

○ 현재의 낭비적 의료제도 개혁의 핵심은 행위별수가제의 폐지임. 이를 위해서 총액계약제 등 새로운 대안을 시행할 계획의 제시가 필요함.

○ 건강보험 재정 안정을 위해 지역가입자에 대한 50% 국고부담을 의무화해야 함.

○ 건강보험공단의 자율성 확대와 국민참여 확대 방안이 마련되어야 함.

- 건강보험공단이 가입자의 대표기관으로 보건복지부로부터 자율성이 확대되어야 함. 이를 위해서는 예산, 인사, 조직구성 및 직제 결정 등에 대한 복지부의 권한을 축소하고 이를 공단으로 위임해야 함.

- 아울러 공단 이사장 선임방식을 개선하고, 건강보험 이사에 가입자 대표의 참여를 확대해야 함.

○ 의료급여 대상자 확대 및 2종의 본인부담금 폐지

- 현재 3.5% 인 의료급여 대상자를 대폭 확대하여야 함.

- 2종 의료급여대상자의 본인부담금 부담을 없애야 함.

4. 의료분쟁조정법 제정

1) 공약에 대한 평가

○ 의료분쟁조정법은 시급히 제정되어야 함. 다만 의료분쟁조정법이 의료인의 이해관계를 일방적으로 반영해서는 안되며, 따라서 조정전치주의, 의료분쟁조정위원회의 구성, 의료인에 대한 형사처벌특례, 재원 조달 등에서 합리적인 방안의 제시가 필요함.

2) 제안

○ 의료분쟁조정법의 내용에 임의 조정전치, 의료분쟁조정위원 구성시 시민 또는 시민의 대표자의 과반수 이상 참여 보장, 의료인에 대한 형사처벌 특례의 제한 등이 포함되어야 함.

5. 의약분업제도 개선 과제

1) 공약에 대한 평가

○ 노무현 당선자 공약에는 의약분업제도에 대한 공약이 전혀 없음. 다만 선거기간 중 토론회 등의 발언 내용을 참조할 때, 기존의 틀을 유지하면서 대체조제 및 성분명 처방을 활성화하겠다는 의지를 밝힌 바 있음

2) 제안

○ 성분명 처방과 대체조제를 확대하기 위한 방안을 제시해야 함

○ 부당한 담합을 방지하기 위한 방안으로 도입하기로 하였으나, 이해집단의 반대로 무산된 지역의약분업 협력 위원회가 설치되어야 함

○ 항생제 사용을 제한하고 통제하기 위한 실질적인 조치 마련

- 주요 질환별로 항생제 처방 가이드라인을 조속히 마련

- 심사평가원의 심사 기준을 강화, 의학적 타당성이 없는 처방에 대하여 진료비 가감 지급

○ 주사제 사용량 줄이기 위한 조치

- 주사제를 의약분업에 포함하였을 때 줄어들던 주사제 사용량이 분업에서 제외되자 다시 증가하였음. 불필요한 주사제 사용을 줄이기 위해서는 주사제를 다시 분업에 포함시키도록 하여야 함

- 처방전에 주사제 투약 내용 기재를 의무화 (약사가 약물 상호작용을 판단할 수 있도록)

- 주사제 처방에 대해 심사평가원은 심사와 평가 기준을 강화하고 엄격히 적용

○ 복약지도 강화 및 의무화

- 처방약의 치료 효과 증대와 부작용 방지를 위해 복약지도에 대한 구체적인 실무지침 마련과 감독 강화

○ 약가계약제 도입

- 공단과 제약회사 간에 약가를 계약하는 방식으로 약가에 대한 통제권을 공단이 가지도록 함

○ 약가 인하 조치 및 고가의약품 억제 방안 마련

- 약가 원가 분석과 실거래가 지속적인 조사 등 약가 거품 제거

- 약제에 대한 급여 적정성  평가 강화와 의사가 저가 의약품을 채택·사용하였을 때 인센티브 제공

○ 신약의 가격을 결정하는 약제전문위원회의 재구성

- 소비자·가입자·환자의 참여 비율을 확대하는 방향으로 조정

- 신약 가격결정 시 기존 약물과의 비용-효과 등 경제성 평가 결과를 제출하도록 함

6. 환자 알 권리 확보 및 의료기관 투명성 확보 과제

1) 공약에 대한 평가

공약중에 □민간의료기관의 건전한 발전 및 보건 산업 지원 및 육성□을 포함하고 있지만, 민간의료기관의 지원하기 위한 전제인 의료기관의 경영 투명성 개선 내용은 전혀 언급하지 않고 있음. 또한 의료서비스 개선과 환자의 알 권리를 확대하기 위한 정책도 제시되어 있지 않음.

2) 제안

○ 처방전 2장 의무 발행 정착 및 법정 영수증 발급 의무화

- 처방전 2장 미발행 의료기관에 대한 행정처분기준 확정 및 시행

- 모든 의료기관의 법정영수증 발급 의무화, 불이행에 대한 행정처분기준 마련

○ 비급여 서비스 가격 정보 제공 확대 및 의무화

- 비급여 서비스 항목과 가격 신고제도가 운영되지 않고 있으며, 가격정보 제공도 안되고 있음

- 비급여 서비스 가격 신고 의무 미 이행시 처벌조항 마련, 비급여 서비스 가격 정보를 환자들에게 제공하도록 의무화 규정 마련

○ 모든 환자에게 요양급여비 세부내역서의 발급 의무화

- 수백, 수천만원의 진료비에 대해서 영수증 한 장을 발급하고 있으며, 세부 내역서를 환자가 요구할 시 제공하도록 의무화하였으나 잘 지켜지지 않고 있음

- 모든 환자에게 요양급여비 세부내역서의 발급을 의무화하고 불이행시 행정처분기준 마련

○ 의료기관 진료서비스 평가 및 의료기관 평가인증제 도입

- 공정한 제3의 전문기관에 의해 의료기관의 진료서비스를 평가한 후 이를 공표하도록 함

- 의료기관별 진료서비스 평가 결과를 바탕으로 의료기관 평가인증제 실시

○ 의료기관 경영투명성을 위해 의료기관 회계준칙과 외부 회계감사 실시

- 병원 회계준칙 적용 대상 의료기관 확대 및 미 이행기관에 대한 벌칙규정 강화

- 일정 규모이상의 의료법인과 종합병원은 공익적인 기관의 추천에 의한 공인회계사가 회계감사 실시하도록 의무화

○ 의료법인에 대한 공익이사제도 도입

- 의료법인은 비영리재단법인 겸 공익법인이며, 따라서 다른 공익법인의 경우와 같이 경영의 투명성을 보장하는 차원에서 이사회에 이사장과 특수한 관계에 있는 자는 1/5이상 참여를 금지하고 공익인사가 공정한 추천 절차를 거쳐 이사회에 참여하도록 함

○ 공개입찰 실시 및 공익인사 참여하는 선정위원회 구성

- 종합병원이 일정한 금액 이상의 계약(의약품 구매, 의료기 구매, 건축 공사 등)을 할 때는 일반경쟁입찰(공개입찰)를 실시

- 의약품, 의료기기 등을 선정할 때는 외부의 공익인사가 참여하는 의약품선정위원회, 의료기기선정위원회를 구성하여 공정한 의사결정 절차를 거치도록 함

끝.